患者參與心臟康復的現狀及其影響因素

劉雨，李娜，張家菁，黃蔚萍,2

目前心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)仍是威脅我國居民健康的重大公共衛生問題之一，據推算2018年心血管病患病人數達2.9億，CVD相關死亡人數仍占居民疾病死亡構成的40%以上[1]。預計到2030年，心血管疾病的總成本將上升到驚人的10440億美元[2]。《中國心臟康復與二級預防指南(2018版)》[3]將心臟康復定義為一門融合生物醫學、運動醫學、營養醫學、心身醫學和行為醫學的專業防治體系，是指以醫學整體評估為基礎，將心血管病預防管理措施系統化、結構化、數字化和個體化，通過五大核心處方的綜合模型干預危險因素，為心血管疾病患者在急性期、恢復期、維持期以及整個生命過程中提供的生理、心理和社會的全面和全程管理服務和關愛，將心臟康復融入臨床治療的每一個環節。心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)具有巨大的經濟效益及臨床意義。有歐洲學者估計，CR在第一年可以為每位患者節省30500歐元(主要是由于重返工作崗位)，并且在接下來的幾年中每年可節省高達14500歐元[4]。心臟康復是近年來較為流行的心血管疾病治療方法，已得到認可和推薦[5]。美國心臟協會和美國心臟病學會已將CR作為心肌梗死或冠狀動脈血運重建后的Ia級推薦，且美國的“百萬心臟計劃”推測將CR參與率從20%提高到70%可以挽救25000人的生命，并在美國每年減少18萬人的住院治療[5]。劉彩虹等[6]研究顯示由于心臟康復參與率低導致多數冠狀動脈旁路移植術后患者沒有得到更重要的康復治療，進而影響患者手術治療效果和患者預后。影響患者參與心臟康復的因素有政策支持、醫療機構、患者自身等方面的因素，本文就目前患者參與心臟康復的現狀及影響因素進行綜述。

1 患者參與心臟康復的現狀

1.1 發達國家患者參與心臟康復現狀 Moghei等[7]在2018年對全球CR項目進行在線調查，結果顯示世界上有54.68%的國家或地區提供了CR 。發達國家的參與率低于50%，發展中國家的參與率低于40%[8]。截止2017年美國CR的參與率通常也只有20%～30%不等[5]。加拿大的一項研究招募了661名冠心病住院患者，通過CR推薦共有276名(54.5%)參與者轉診到CR，共有208名(41.1%)參與者出勤[9]。英國心臟康復審計局數據顯示只有41.5%的心肌梗死患者參加了康復項目,而其中只有37.2%的患者完成了8周康復療程[10]。2014年日本的門診CR參與率估計在3.8%～7.6%，2016日本門診心臟康復的實施率達到18%[11-12]，雖有增長，但仍然很低。

1.2 發展中國家患者參與心臟康復現狀 2019年在伊朗開展的一項研究指出[13]，有60%的心臟病患者被轉診到CR中心，這些被轉診患者中有55%的患者在CR中心進行注冊，然而CR活動開展時只有6.9%的患者出席，三年中，有57%的注冊患者完成了CR計劃。Lomeli等[14]比較了墨西哥2009年和2015年的心臟康復計劃(cardiac rehabilitation programme，CRP)的狀態，6年間CR中心增加了71%，但2015年符合條件的心臟病患者中只有4.4%被轉診到CR中心，參加CR活動后又中途退出的患者占12%。

1.3 國內患者參與心臟康復現狀 我國二級預防與心臟康復項目起步較晚, 目前關于轉診和依從行為的明確數據較少[15]。2017年全國醫院心臟預防康復工作現狀調查[16], 共納入991家醫院 (870家三級醫院、107家二級醫院、14家社區醫院) 。調查結果顯示, 雖然目前中國開展心臟康復醫院的比例近5年有大幅增加, 但從人口密度分布看仍然很低。Ⅰ期康復以及Ⅰ期聯合Ⅱ期康復二級醫院占比最多, 分別為26.42%和11.32%；Ⅱ期康復三級醫院占比最多, 為17.57%。黃正麗等[17]對102例已經在院接受過急性期治療和康復的心血管疾病患者進行追蹤調查，發現僅3例繼續進行門診、院外康復。劉佳燁等[18]調查研究顯示,僅有4%的患者院前參加過心臟康復相關運動。邵楓[19]對杭州某三甲醫院冠心病患者參與心臟康意愿進行調查，結果顯示冠心病患者心臟康復參與意愿較低。何成奇[20]對國內外文獻進行研究得出因治療安排較少，老年人心臟康復的參與率極低這一結論。盡管已證實CR有諸多益處，但是全球范圍內，心臟康復治療沒有得到充分利用[21]，患者參與心臟康復的現狀并不樂觀。國內關于心臟康復的轉診及轉診后依從性的相關研究較少，缺乏明確數據。且國內研究多是調查了患者參加心臟康復各時期康復活動的依從性而忽略了轉診環節，而國外研究顯示大部分患者表示沒有參與心臟康復的原因是沒有接受轉診[22]。

2 患者參與心臟康復的影響因素

2.1 社會經濟方面的因素 Moghei等[7]進行了全球CR計劃在線數據的橫斷面調查，研究結果顯示，超過60%參與心臟康復的患者全部自費或者部分自費，且主要集中在發達國家，發展中國家CR參與率極低且全部是患者自費，心臟康復參與率較低主要是因為經濟因素。Alter等[23]的研究中，心臟康復的參與率和長期公共資源醫療保健中心支出的利用率有關，且呈劑量-效應關系。心臟康復的參與率越高(>67%)，所用到的衛生服務支出越少。在心臟康復方面的衛生服務支出越多，心臟康復的參與率越高。Gaalema等[24]對低收入心血管疾病患者進行財務獎勵，參與即給獎勵，參加次數越多財務獎勵越豐厚，與對照組相比，得到財務獎勵的患者參與的積極性和依從性明顯增高。財務獎勵所用錢實際上避免了沒有進行心臟康復而再入院消耗的更多的醫療資源。此外，缺乏保險已被視為機構轉介的障礙，保險的類型可以影響轉診率的增加，而且是醫院獨立的影響轉診率的因素。美國已將心臟康復轉診納入2014年新公開報告的CMS(醫療保險和醫療補助服務中心)表現指標[25]。黃正麗等[17]對102例已經在院接受過急性期治療和康復的心血管疾病患者進行追蹤調查，發現94名患者因為醫保付費、單位報銷的原因，沒有進行門診康復治療。因此國內應出臺政策支持，將心臟康復納入醫保或商業保險，減輕患者的經濟負擔，增加心臟康復的參與率。

2.2 轉診機構

2.2.1 心臟專科醫生對CR的認知 發展中國家最常見的CR障礙是缺乏醫生轉診[26]，在沒參加心臟康復的患者中有84.2%表示沒有被轉診[22]，心臟康復的轉診率和出勤率與心臟病專家對心臟康復的益處及適應癥的相關認知有關，對缺乏相關認知的心臟病專家進行干預后，心血管患者的轉診率與出勤率均有所提高[27]。印度CR使用率極低[28]，印度心臟病專家的CR感知是一項重要因素。2017年印度心臟病學會會議的參會者完成的一項調查顯示只有4%的心臟病專家能正確回答二級預防相關的多項選擇題。對醫生進行相關培訓后，患者的轉診率明顯提高。提高醫生的CR意識至關重要，也是可以糾正的開展CR障礙因素之一。

2.2.2 轉診模式 國外有學者研究證明，系統轉診能有效增加轉診率，并且與傳統的紙質化轉診相比，電子轉診系統的轉診策略能顯著增加轉診率。Pirruccello等[29]通過在電子健康記錄中實施簡單的轉診機制，幾乎使心臟康復轉診總數增長兩倍，且出勤率一直保持在近55%遠高于全國平均水平。 用Ades等[30]開發的轉診系統可以提高70%的轉診率，患者自動CR推薦制度和護士“聯絡”患者制度聯合最能有效提高患者轉診率。目前國內研究較少關注到CR轉診，模式研究也較為少見。沈玉芹[31]參考國外成果結合國情對互聯網聯合三級醫院與社區衛生服務中心心臟康復轉診模式進行解析，國內轉診存在缺乏醫療保險、醫院間缺乏協調、醫生、患者不認可等問題。

2.2.3 CR的交付模式 隨著21世紀信息技術與物聯網的發展，遠程監控設備加上遠程教育使得心臟康復工作的展開得到了實時監控，病人也能隨時得到指導。Dalal等[32]研究結果顯示以遠程醫療技術包括固定電話、計算機、智能手機應用程序為基礎的家庭CR提高了距離心臟康復中心較遠，或者老年體弱不便出門的患者心臟康復的參與率。Pesah等[33]對全球的心臟康復交付進行回顧性分析發現，全球大多數CR課程在CR中心開展，提供包括運動訓練，患者教育和營養咨詢等核心組成部分的服務。澳大利亞目前主要的CR方法也是以中心為基礎的小組課程[34]，目前心臟康復的主要交付方式有以遠程醫療技術為基礎的家庭CR和以心臟康復中心為基礎的CR[35]，然而靈活交付CR計劃才有可能提高轉診率和出勤率。Thomas等[36]研究顯示可以通過合理利用不同地區的醫療資源，使患者找到適合自己的CR交接方式，比如距離CR中心較近的患者就到中心參加CR計劃，不方便者就選擇家庭CR模式。CR交付方式能滿足患者對便利及康復的需求才能提高參與率及依從性。國內目前正在探索的基于醫院-社區-家庭三位一體的模式可以為心臟康復的交付方式提供借鑒。

2.3 患者方面的因素

2.3.1 對心臟康復的認知 Colbert等[37]研究發現影響心臟康復轉診率的原因有病人對心臟康復內科醫生的認知，對自身康復的關注度，能想到的心臟康復的益處以及前人的經驗，這些認知能提高患者的參與率。黃正麗等[17]對102例心血管疾病患者進行追蹤調查，發現僅3例繼續進行門診、院外康復67例患者覺得沒有必要繼續行康復治療。在Lynggaard等[38]的研究中，康復訓練開始之前會跟患者討論想通過CR得到什么，想達到的目標，康復訓練開始之后會討論哪些環節進行的比較順利，那些環節進行不順利并商量解決方案。此外還邀請了通過CR恢復較好的患者來做現身說法傳授經驗，以此強化患者對CR的認知。與對照組相比，CR的完成率明顯較高。當患者對心臟康復有一個良好的認知，能意識到CR能切實為自己帶來益處，或者信任心臟康復中心這樣的機構，患者才會對CR感興趣，愿意參加康復課程。需加強對患者的健康教育，增強對CR的認知。

2.3.2 疾病類型、合并癥 研究發現經歷過急性心肌梗死或心源性休克或心臟驟停或剛做過冠狀動脈搭橋手術的患者更容易接受心臟康復轉診[25, 39]。Hermann等[40]分析數據資料也發現在醫院發生并發癥如出血、急性腎功能衰竭、再梗塞、腦血管事件和敗血癥的患者參加CR計劃的積極性更高；合并糖尿病，外周動脈疾病，既往有充血性心力衰竭和慢性肺病的患者轉診的可能性較低；有經皮冠狀動脈介入治療、冠脈搭橋術或瓣膜手術史，心肌梗死沒有得到及時治療經驗的患者以及合并抑郁、高體重指數的患者轉診的可能性較低；健康素養較低的患者轉診的可能性也較低[41-42]。有與轉診率負相關合并癥的患者應引起醫務人員的重視，積極對患者進行轉診，增加患者對CR的認知。

2.3.3 患者的生活方式 Gaalema等[42]對相關文獻進行薈萃分析發現吸煙者患心血管疾病較多，戒煙是獨立且最有效的降低急性心臟事件的方法。吸煙影響心臟康復的轉診、出席等，研究證明吸煙明顯增加了心臟康復的轉診率，吸煙與出席心臟康復活動沒有明顯關系，吸煙者會提前退出心臟康復。不吸煙者從心臟康復中獲益多于吸煙者。 久坐的生活方式是一種嚴重的不健康生活方式，久坐人群患心血管疾病的風險增加，死亡風險也增加，久坐也與CR出勤率呈現負相關關系[41]。

2.3.4 患者的一般情況 研究表明CR參與率和依從性與患者的年齡、性別、種族 、受教育程度有關[9, 40, 43]，年青患者更愿意參加CR計劃，年齡較大的參與者，女性、非洲裔和未受教育者參與率較低。國外研究比較了男性和女性心臟康復的參與率，發現男性的轉診率和出勤率均較女性高，但是參與轉診的女性比男性獲益大，參與轉診的女性的死亡率明顯比男性低[43]。因此，有必要重視女性患者心臟康復的轉診評估，提高女性患者的轉診率 。也有研究顯示CR參與率與公民身份有關，失業者和獨自生活或單身生活的人參與度較低，生活在一起的夫婦或伙伴更愿意參加CR計劃[22]。

3 展望

心臟康復在促進患者健康、合理利用醫療資源、減輕財政負擔方面的重要性不言而喻，但是目前我國心臟康復的發展還有很長一段路要走，重要性和現狀相比更加彰顯了心臟康復發展的迫切性。 然而“不積跬步，無以至千里”，希望國內多開展關于提高心臟康復轉診率和依從性現狀的相關研究，為提高國內患者CR參與率提供參考依據。探索符合中國國情的政策支持，增強醫務人員的對CR的認知，優化轉診程序以提高心血管疾病患者的CR轉診率。以患者為中心，結合患者的疾病類型、一般情況，為患者提供個性化CR交付方式、提高患者認知，進而提高患者的CR依從性，使CR得到充分利用，切實為患者帶來益處。