中醫護理在經斜外側腰椎融合手術加速康復模式下的臨床運用研究

李可，楊斐通訊作者)

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

腰椎管狹窄癥是骨科引起腰、腿痛及下肢感覺異常的常見原因之一[1]。其治療可分為微創減壓、開放手術[3]。對于存在腰椎滑脫者，單純行椎管減壓處理并不能完全解除病痛，需行腰椎固定融合術以提高遠期療效[4]，因適應癥、處理重點不同，多種融合術式隨之產生[5]。其中經斜外側入路腰椎融合手術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）是代表手術之一，其較傳統后路具有肌肉組織損傷小、出血量少、恢復迅速等優勢[6]。為提高患者滿意度，對圍手術期的研究也不斷深入，以優化圍術期管理，減少手術帶來的應激，提高手術滿意度及療效，加速康復模式(Enhanced recovery after surgery，ERAS)也逐漸運用于脊柱手術。目前加速康復模式多以單純ERAS 模式為主，對于中醫護理在加速康復中運用研究較少，但經過我科經驗，中醫護理臨床運用療效肯定。故本研究旨在探究加速康復模式下經斜外側腰椎融合手術中醫護理的臨床效果，為臨床提供一些思路。

1 資料與方法

病例選取為2016-06 至2019-06月的45-60 歲的在我院住院行經斜外側腰椎融合手術的患者，將其隨機分為兩組，單純運用加速康復模式為觀察組，在觀察組基礎上加用中醫護理的為對照組。

1.1 診斷標準[7,8]

患者存在腰痛，并伴有下肢的放射痛、麻木、感覺異常等癥狀；

患者存在神經性間歇跛行癥狀；

患者直腿抬高試驗陽性，有或無直腿抬高加強試驗陽性；

患者均行腰椎MRI、X 線、CT 等檢查，提示患者存在腰椎管狹窄及腰椎滑脫，且與患者癥狀、體征符合的單一節段。

其中以①、②、④項必須，和（或）伴有③。

1.2 納入標準

①符合診斷標準；

②經保守治療＞3 個月無效者；

③為行經斜外側腰椎融合手術（OLIF）的患者；

④年齡為45-60 歲患者；

⑤簽署知情同意書，自愿參加本項研究者；

⑥能配合住院治療及術后隨訪；

同時符合以上6 項患者，可納入本次研究。

1.3 排除標準：

①腰椎滑脫III°者；

②對本項研究使用的任何一項藥物過敏患者；

③存在嚴重的心血管、腦、腎、肝、造血系統等系統嚴重基礎疾患的患者；

④糖尿病患者；

⑤目前患者正在參加其他藥物試驗研究；

⑥患者存在精神疾患或配合治療欠佳者；

以上若患者存在任何一項，均不能參加本項研究。

1.4 加速康復方案[9-12]

術前：①術前教育：包括進行生活指導教育，病情、治療方案講解，術前、術后康復指導，出院標準及預計時間；②術前評估：多學科參與評估，包括基礎情況（包括營養狀態、重要系統、器官等方面）、用藥風險、手術風險、術中準備條件及術后重癥是否參與等方面；③術前疼痛管理：疼痛評估，常規口服非甾體類抗炎藥物：塞來昔布膠囊（0.1g，po，bid），若效果不佳可換用阿片類制劑；④術前睡眠管理：評估睡眠障礙類型及按需使用鎮靜催眠、抗焦慮藥物；⑤術區備皮：手術前夜肥皂沐浴；⑥飲食管理：術前6h 禁固體食物，術前4h 可進食少量流質食物，術前2h 予以50%葡萄糖注射液40mL 口服。

術中：①預防性抗生素使用：手術開始予頭孢呋辛1.5g靜滴，若手術時間＞3h，則加用一次，對頭孢過敏者可用克林霉素；②氨甲環酸術中靜滴10-20mg/kg 使用；③切口雞尾酒注射：以甲磺酸羅哌卡因（10mL：23.8mg）10mL+ 氨甲環酸（100mL：1g）10mL 配制于切口周圍浸潤麻醉。

術后：①飲食管理：麻醉蘇醒后4h 內絕對禁食禁飲，麻醉蘇醒4h 后予以50%葡萄糖注射液40mL 分多次頻服，麻醉蘇醒6h 后予少量流質飲食，逐漸過渡為正常飲食；②疼痛管理：每日進行疼痛評估，結合評分調整非甾體抗炎藥劑量和（或）加用阿片類、抗焦慮、抗癲癇等藥物；③腸道管理：術后予咀嚼口香糖預防腹脹，腹脹明顯加用莫沙比利等促進胃腸蠕動藥物，便秘者予乳果糖、聚乙二醇散軟化大便，必要時灌腸；④通道、插管管理：靜脈通道置管、尿管、引流管等外來置管于術后48h 內評估后拔除。

1.5 中醫護理方案

術前：①疼痛管理：于疼痛部位中藥熏蒸、輕手法推拿輔助放松疼痛肌肉；②睡眠管理：以耳穴按摩及王不留行籽持續敷貼耳穴；③腸道管理：予中藥藥包行腹部熱熨，中醫手法行腹部按摩促進胃腸道蠕動；

術后：①睡眠管理：繼續耳穴按摩及王不留行持續敷貼耳穴；②腸道管理：辯證予以中藥藥包行腹部熱熨，中醫手法行腹部按摩促進胃腸道蠕動；③康復訓練：術后當天即開始予以下肢輕手法推拿，運動下肢促進下肢血液循環及活動；④中醫輔助治療技術運用：術后第二天開始中醫輔助理療手段，穴位激光照射、電針的運用，以減少疼痛及促進腸胃蠕動。

1.6 治療方案：

手術前后兩組均予相同基礎處理：

①骨科常規護理，飲食、心理指導；

②靜脈使用藥物：術后三天以注射用帕瑞昔布鈉（20mg，ivgtt，bid），地塞米松磷酸鈉注射液（10mg，ivgtt，qd），3 日后疼痛明顯緩解則暫停使用；若疼痛明顯，延長帕瑞昔布使用，停地塞米松，加用甘露醇輔助脫水消腫止痛；

③口服藥物：塞來昔布膠囊（0.2g，po，prn），甲鈷胺膠囊（0.5g，po，tid）；

④對癥支持處理；

⑤術后第二天開始行直腿抬高訓練，踝泵運動以預防下肢血栓形成。

對照組：于基礎處理基礎上加上加速康復方案。

治療組：在對照組的基礎上加用中醫護理。

1.7 療效評價

統計術前、術后3d、出院時的VAS 評分；術后腹脹、便秘發生情況；尿管拔除后出現尿潴留情況；術后住院天數等。

1.8 統計學分析

采用SPSS 25.0 分析數據，其中計量資料以均數±標準差（±s）進行t檢驗，計數資料以率（%）進行χ2檢驗，其中P＜0.05 表示存在統計學差異。

2 研究結果

2.1 一般數據

特征 對照組 觀察組 P年齡 53.47±3.54 53.56±3.68 0.944性別 0.898 F 810 M 78突出節段 0.381 L3/4 1 3 L4/5 14 15

通過上述數據經統計學軟件分析，兩組患者基礎資料對比，P＞0.05，無統計學差異。

2.2 疼痛評分情況

特征 對照組 觀察組 P治療前VAS 評分 7.53±0.64 7.67±0.69 0.571術后3 天VAS 評分 5.60±0.63 3.61±0.70 0.000出院前VAS 評分 3.67±0.49 2.33±0.49 0.000

兩組治療前VAS 評分經統計學分析，P＞0.05，數據不存在差異；經治療后，兩組數據較前明顯下降，經分析P＜0.05，存在統計學差異；兩組術后3 天、出院前VAS 評分數據經統計學分析P＜0.05，存在統計學差異。

2.3 并發癥發生情況

特征 對照組 觀察組 P腹脹發生 53.33% 16.67% 0.026便秘發生 33.33% 5.56% 0.039拔除尿管后出現尿潴留 40.00% 11.11% 0.054

經統計學分析，兩組均出現了腹脹、便秘、尿潴留等情況，但術后腹脹、便秘數據對比，P＜0.05，兩組存在統計學差異；尿潴留發生情況，P＞0.05，不存在統計學差異。

2.4 術后住院天數

特征 對照組 觀察組 P術后住院天數 8.80±1.27 6.17±0.62 0.000

經統計學分析，兩組術后住院天數對比，P＜0.05，存在統計學差異。

3 討論

本研究通過對我院住院行OLIF 手術的33 名病人行ERAS 管理及中醫護理分析討論，兩組經治療，疼痛均較術前明顯緩解。其結果顯示中醫護理聯合加速康復方案較單純運用加速康復方案，其術后3 天、出院時疼痛程度更低，且術后腹脹、便秘等并發癥發生率更低，術后住院天數更短。

OLIF 現作為腰椎融合手術的一個常見術式，其從斜外側肌肉間隙進入，避免了對腰椎后方大量肌肉的剝離，其創傷小、出血量少、術后恢復快、可處理輕微脊柱測完等優點[13]。由于技術本身限制，其存在處理節段少、不適用于II°以上椎體滑脫及中央管狹窄的患者；術后腹膜后血腫、內臟神經受損，致結腸麻痹性腸梗阻，出現腹脹、便秘，加之術后抗炎止痛藥運用對胃腸道的影響，部分術后可見惡心、嘔吐等[14]。

隨著ERAS 概念發展，脊柱術后同樣開始運用ERAS 以減少手術應激、提高手術效果、提升患者滿意度、減少術后康復費用。ERAS 通過對圍手術期的管理，包括術前、術中、術后等方面，要求多學科、多人員參與，以成功實施ERAS 方案，促進患者術后康復[15]。現大量研究表明，行腹部手術時，ERARS模式能有效較低患者術后應激，降低術后出現胃腸麻痹、膀胱括約肌痙攣出現幾率[16]。祖國醫學講究整體觀及因人、因時、因地制宜，此點同ERAS 概念是十分切合的。相關學者研究表明[17]中醫護理方案可作為ERAS 模式的一個補充，其在睡眠功能改善、胃腸道功能的恢復、疼痛緩解、減少術后各類藥物使用、降低住院天數及減少醫療費用有著不可忽視的效果。

綜上，中醫護理臨床療效肯定，可作為ERAS 康復模式的一個補充，二者聯合效果更能提高療效及患者滿意度。但本研究仍有不足：（1）樣本量小，僅收錄住院期間數據，缺乏長期隨訪、大樣本的隨機對照研究；（2）未將不使用ERAS 康復模式下的OLIF 手術設為對照進行比較，可能對研究結果產生偏倚。