將醫療質量與安全準入納入崗前培訓的實踐*

——楊 靜 毛淋淇 徐婉瑛

醫療質量與安全是醫院管理的核心內容[1]。患者安全培訓是提高醫務人員安全認知、改善醫療質量的重要手段，美國、澳大利亞、英國等發達國家均有完善的患者安全教育體系[2]。文獻分析顯示，我國醫療行業對患者安全培訓的研究與實踐相對滯后，研究對象主要集中在護理人員與醫學生，針對一線臨床醫生的患者安全培訓較少[3-4]。為探索適合自身的患者安全培訓體系，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院以臨床醫生為重心，自2017年起逐步開展了崗前醫療質量與安全準入培訓。經過3年來的探索，該院已基本完成了具有本院特色的新職工崗前安全培訓課程開發與項目運作。

表1 培訓對象人員構成

表2 2018年-2019年新職工培訓成績

1 資料與方法

1.1 培訓內容

1.1.1 培訓對象和授課教師 課程培訓對象主要定位為新入職職工。授課教師包括青年骨干醫師、醫療職能部門管理者、主管醫療院領導、專業醫療訴訟律師等。

1.1.2 課程設計 課程團隊通過頭腦風暴、集體備課等形式最終討論確定了培訓內容，包含職業防護、醫療實例剖析、院感知識、醫療糾紛以案說法、臨床實用性申請流程介紹、常用軟件操作示范與演練等。除授課PPT外，項目組還將相關核心制度、醫療流程、常用信息系統操作手冊等進行梳理和歸納，形成了配套的培訓教材。

1.1.3 授課形式 包括傳統大課集體講座、分組討論授課、情景模擬實踐3種主要授課形式。

1.1.4 培訓考核 培訓結束后，通過問卷星在線組卷形式進行現場考試，以出席率+考試成績綜合評分來判定學員是否培訓合格。成績合格者(總分≥60分)授予考核合格證書，憑此入科報到；缺考或未通過者(總分<60分)，不被允許進入臨床科室工作，直至補考合格。

1.2 調查方法

所有參與培訓的新職工需在培訓考核結束后，當場填寫滿意度電子問卷。問卷內容由個人基本情況和培訓課程評價兩個模塊組成。個人基本情況包括醫師類別、安全培訓經歷等；培訓課程評價則包含對課程內容、授課形式、課程難度、課程實用性評價等。為了更準確地評估培訓效果，所有培訓對象在經歷3個月臨床實踐后會再次填寫滿意度電子問卷，依據實際工作經歷對培訓進行再次評價，問卷內容同首次滿意度調查。鑒于2017年培訓項目處于初始階段，未設置滿意度評價內容，本研究僅對2018年、2019年培訓評價數據進行分析。

1.3 統計分析方法

整理問卷星導出數據，采用SPSS 22.0 軟件進行t檢驗、Pearson卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 培訓對象人員構成

從培訓對象人員構成情況看，新職工以基地規培醫師為主，新入職醫師較少，見表1。

2.2 培訓成績

為驗證培訓效果，在培訓實施初期，項目組對2016年入職但未接受培訓的新職工、2017年入職且接受培訓的醫師同時進行考核。結果顯示，2016年新職工組(127人)平均分為(62.6±10.9)分，2017年新職工組(136人)平均分為(76.7±11.2)分，接受培訓的醫師成績高于未接受培訓的醫師(P<0.05)。

2018年新職工培訓成績平均分為(72.4±10.6)分，70分～79分人數最多，占44.80%；2019年新職工培訓成績平均分為(79.35±10.1)分，80分～89分人數最多，占49.56%。見表2。

2.3 培訓滿意度

2018年、2019年分別有107名、104名參與培訓的新職工填寫了培訓滿意度調查問卷，分別占培訓總人數的85.60%、92.04%；其中，在臨床工作3個月后再次參與培訓滿意度回訪調查的分別有86人、91人，各占培訓總人數的68.80%、80.53%。

2.3.1 課程內容評價 2018年評價結果顯示，“醫療糾紛以案說法”“院感知識”“職業防護”是最具吸引力的3種課程，2019年調查結果相一致，見表3。

在培訓結束3個月后，接受培訓的新職工對課程內容實用性進行了評價。2018年評價結果顯示，“職業防護”“院感知識”“常用軟件操作示范與演練”是最具實用性的前3種課程；2019年的調查結果類似，見表4。

2.3.2 授課形式評價 新職工對授課形式合理性認可程度較高。2018年新職工中有103人(103/107，96.26%)認為授課形式合理；2019年新職工中,有101人(101/104，97.12%)認為授課形式合理。在3種授課形式中，分組討論授課最受歡迎，2018年、2019年分別有56.07%、46.15%的調查對象選擇其為最喜歡的授課形式。見表5。

表3 課程內容評價

表4 培訓結束3個月后課程實用性評價

表5 授課形式認可程度評價

表6 課程難度評價

表7 課程總體實用性評價[ n(%)]

2.3.3 課程難度評價 課程難度評價是指培訓對象從自身角度出發，對培訓內容是否容易理解并掌握進行評價。調查結果顯示，2018年新職工中有91人(85.05%)認為課程難度一般或比較容易；2019年新職工中有98人(94.23%)認為課程難度一般或比較容易，見表6。

2.3.4 課程總體實用性評價 課程總體實用性評價是指醫師從自身學習或工作經驗出發，評價培訓對其開展臨床工作是否有幫助。2018年、2019年的調查結果均顯示，絕大多數(95%以上)的新職工認為培訓對臨床工作有幫助。培訓結束時、培訓結束3個月后新職工對于培訓實用性的評價較好，差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

3 討論

3.1 合理設計是培訓有效推進的基礎

患者安全問題已成為最值得關注的全球性衛生議題之一[5]。患者安全培訓作為改善患者安全的重要手段，其實施關鍵在于“為什么要培訓”“培訓什么”“如何有效培訓”“誰來培訓”等。為了更好地推行培訓項目，課程設計之初就需綜合考慮培訓本身的性質、職工接受意愿及需求、醫療機構自身條件等。對此，項目組在與臨床醫學院、人力資源處深入探討的基礎上，結合以往相關培訓項目經驗，對培訓內容、授課形式、考核形式、師資團隊等進行了研究。

課程內容評價結果顯示，培訓課程內容在一定程度上滿足了新職工的需求。超過70%的新職工表示“院感知識”“醫療糾紛以案說法”“職業防護”等具有較好的吸引力，僅“臨床實用性申請流程介紹”“常用軟件操作示范與演練”對員工的吸引力偏低。配套的培訓教材使培訓效果在后期得以延伸，避免了“課程結束，學習結束”的窘境。授課形式評價結果顯示，超過95%的新職工認為培訓形式合理，其中“分組討論授課”是認可度最高的授課形式，其次為“情景模擬實踐”。該結果表明，參與式、體驗式的授課形式更容易被年輕醫師所接受。課程難度評價結果顯示，培訓課程內容設計易于理解、掌握，僅約7%的新職工認為課程具有一定難度。考核結果印證了該項結論，連續兩年的考試成績顯示，新職工的成績集中在“70分～89分”。在設計易于理解和掌握的課程基礎上，項目組采取“準入制”使培訓有效推進，所有參與培訓的新職工需憑考核合格證書入科報到，缺考或未通過者需補考至合格才允許入科。無論采取何種培訓形式、考核機制，“誰來培訓”都關系著培訓的最終效果。在綜合考慮課程的趣味性和嚴謹性、教師帶教經驗等因素后，形成了“以青年骨干醫師為主，專家領導參與并把關”的師資團隊，保證了培訓課程的吸引力。

3.2 持續改進培訓質量

醫院崗前培訓通常面臨周期短，模式、內容單一，缺乏針對性和延續性等問題[6]。如何克服此類問題，是提高培訓質量的關鍵。

3.2.1 反饋建議是改進課程設計的有效途徑 通過收集2018年培訓改進建議，項目組于2019年在培訓中新增“提高臨床病歷質量意識”這一課程。2019年的調查結果顯示，該項課程具有較好的吸引力和實用性。針對“臨床實用流程及常用軟件操作”課程缺乏實踐操作的問題，項目組于2019年新增現場模擬機，通過“實操訓練+理論講解”的形式，提高了培訓對象的感知度和接受度。2019年的調查結果顯示，情景模擬實踐課程的認可度為32.69%。

3.2.2 數據分析是調整課程內容的重要依據 通過對課程吸引力及實用性評價數據進行分析顯示，新入職醫師及工作3個月后的醫師對于技術性技能課程(如院感、職業防護等)、非技術性技能課程(如醫療糾紛以案說法)的關注度不同。技術性技能課程在培訓前后都有較高的關注度，因此課程內容設計需重點關注技術性技能課程。這一結論與黃省利等的研究結論不一致[7]。培訓結束時及培訓結束3個月后關于總體實用性評價的數據差異，再次證明內容調整應依據相應數據進行分析。

3.3 本研究局限與不足

培訓結束后，鑒于部分人員基地輪轉等原因，項目組未組織后續培訓及考核，培訓的階段性、持續性跟進存在一定局限。與此同時，盡管前后兩次的滿意度調查涉及“實用性評價”，但該評價屬于主觀效果評價，無法客觀評價新職工是否接受和掌握了培訓知識，培訓效果和質量的評價有待進一步研究確認。