試析醫療保險實施中的基金安全管理

李月潔

[摘 要]醫療保險對于緩解廣大人民的就醫壓力、改善民生問題、促進社會和諧穩定發展具有重要意義，而基金管理是醫療保險管理中的重要一環。基于此，本文從醫療保險基金保值增值、監管、預算管控與內部管理工作等角度分析醫療保險實施過程中基金安全管理工作存在的問題，并根據這些問題提出針對性的解決方案，旨在為相關研究提供參考。

[關鍵詞]醫療保險;基金;安全管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.20.062

[中圖分類號]F842.684[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2020）20-0-02

0? ? ?引 言

醫療保險是國家保障職工基本醫療條件的一種保險形式，根據醫療保險經辦機構及國家相關規定，通過單位及個人籌集應用于職工基本醫療保險的一種基金。隨著社會經濟的快速發展，人民生活水平逐漸提升，越來越重視健康，醫療保險成為人們生活中重要的一環。醫療保險基金作為醫療保險中重要的組成部分，該基金的安全平穩運行非常重要，對我國醫療保障的健康可持續發展具有關鍵作用。本文闡述了醫療保障制度的基本原則，對醫療保險基金管理存在的問題進行分析，并提出相應對策，這對醫療保險基金安全管理具有

重要作用。

1? ? ?我國基本醫療保障制度的基本原則

基本醫療保險基金由社會統籌基金及個人賬戶構成，用人單位和職工個人依據相應的比例共同繳納。城鄉居民醫保基金則由個人和國家財政共同出資，對于一些特殊的貧困人員和重度殘疾人員，各地有不同的減免政策。為了有效落實醫療保障制度，基本醫療保障制度需要堅持以下幾項基本原則。第一，確保醫療保障實現全民覆蓋，為全民提供基本保障，堅持實事求是的原則，明確保障的具體范圍和實際標準。第二，確保醫療保障基金的可持續發展，增強防范意識，明確籌資水平。第三，堅持公平化、公正化、透明化原則，提高制度的公平公正性，將待遇差距縮減至最小，逐漸消除待遇差距，加強對貧困群眾的保障，切實做好保障措施。第四，深化創新意識，提高創新能力，堅持創新精神，充分發揮市場及政府的功能及作用，實現醫療保障制度的標準化、規范化、現代化、智能化。第五，堅持系統集成原則，有效融合醫保、醫療、醫藥改革，確保廣大人民能夠享受到優質的醫療服務、

醫藥服務。

2? ? ?影響基本醫療保險基金安全運行的主要問題

2.1? ?醫療保險的政策制度不完善

受到統籌的影響，各地經濟發展水平不均衡，導致各地財政對困難人群的補助差異較大。還有部分經濟欠發達地區的困難群體，個人繳費部分未能得到全部免除;門診統籌制度還沒有得到全面落實，城鄉居民醫保門診統籌制度只是在一些試點實施，且總體水平較低，尚有待完善;還有一些企業簽訂合同的農民工沒有參加職工醫保。

2.2? ?定點醫療機構存在的問題

受到經濟利益的影響，醫療機構與參保患者存在單方或聯合欺詐騙保現象。例如，當下有很多醫療部門過于注重自身利益，明知部分患者通過偽造證明及材料等不法方式獲得醫療保險金，但視而不見，更嚴重的是還有很多醫療機構的醫護人員為了一己私利自行更改藥品性質，如將可報銷藥品改為不可報銷藥品。通常情況下，患者接受診療或者住院期間更加青睞于價格昂貴的藥品和治療方法，很多醫療機構為了自身利益，在診療環節中存在誘導患者過度消費的情況，更有甚者故意延長患者診療及住院時間，使患者產生不必要的支付費用。如果上述問題變得嚴重，將使醫療保險基金產生額外的資金消耗，管理難度進一步增加，基金支付出現巨大風險，阻礙醫療保險基金的可持續發展。

2.3? ?高統籌級次下基層醫保機構對基金的動態監控相對薄弱

隨著統籌級次的提高，醫保基金在增強抗風險能力的同時，由于不再是獨立的賬務核算單位，且受到上下級之間往來收支的影響，導致醫療保險基金的賬面余額不能直觀反映此地區的真實收支情況，基層醫保機構對基金運行情況的掌控力度較以前變得相對薄弱，上級醫保機構很難對各地區醫保單位進行監控，增加了醫療保險基金管理的難度。

2.4? ?基本醫療保險基金管理的內控制度不健全

國家雖然制定了有關法律法規保證基本醫療保險基金制度順利實施，但是實際工作中，某些地區由于人員短缺，管理制度不完善，不能完全規避不兼容的崗位設置，對日常的醫療保險業務流程缺乏相應監督，影響醫療保險基金管理。

2.5? ?醫療保險基金管理的地區差異明顯

不同地區的基金管理水平存在極大的差異，主要因為各地政策及管理水平不同，在這種沒有統一管理決策的管理模式下，很難提升基金的運作效率。

3? ? ?加強基本醫療保險基金安全管理的措施

3.1? ?制定并完善管理政策，明確人員職責

醫療保險行政管理主要是制定有關政策、法規和工作程序，并對醫療保險事業進行規劃、調控、監督等。但在現存的管理制度中，職責權限不夠清晰，導致人員職責推卸現象明顯。要想管理好基本醫療保險基金，政府應制定并完善各項內部控制政策，促進醫療保險經辦機構標準化建設，明確崗位職責，清晰業務流程，使醫保基金按規范流程支付各項費用，提高參保單位和個人的參保積極性。

3.2? ?強化各部門間的協同配合

首先，社會保險經辦機構應進一步健全基金預決算制度、財務會計制度、審計制度和各項內部管理制度，以進一步完善內部監督制度。其次，進一步加強行政監督、審計監督和社會監督。每一個部門都應積極承擔自己的職責，財政部門及保障部門應認真審核醫療保險資金，做好監督工作。同時，審計部門要做好監督審查工作，全面審查醫療保險的資金收支情況及社會保險機構的管理情況。除此之外，社會保險基金監督組織、人民代表大會等也需要充分發揮自己的監督職能，加大對職工基本醫療保險基金的收繳、使用情況的監督力度。

3.3? ?強化對醫療機構的監督工作

要想做到“合理診療、合理檢查、合理用藥、合理收費”，使醫藥費用得到有效控制。就要對醫務人員診療、檢查、檢驗、處方等服務行為進行醫療監督，強化對定點醫療機構和定點藥店的制約機制，特別是民營醫院，將各項考核指標納入年終評價。另外，政府應對基本醫療保險基金進行監督管理，要大力推行社保卡直接結算、建立門診個人賬戶，進一步提高基本醫療保險基金在職工醫保方面的利用率，在城鄉居民門診統籌方面發揮重要作用。

3.4? ?加強對基本醫療保險基金的現代化管理

基金管理工作中最重要也是最基本的工作就是維持基金的收支平衡，通過精準分析基金收支余情況，剔除影響因素，能夠深入規避醫保基金的隱藏風險，保證基本醫療保險基金的收支平衡，確保醫保基金可持續發展，基金保值和增值能力不斷提升，抗風險能力不斷增強，使參保人員的醫療待遇逐年提升，提高人民群眾的幸福感和獲得感，使我國的醫療保險事業得到蓬勃發展。

3.5? ?建立醫療保障信用評價體系

首先，規范監管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。加強聯合執法，堅決打擊欺詐騙保行為，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人的責任，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。完善基本醫療保險協議管理，簡化醫藥機構定點準入談判程序，建立健全跨區域就醫協議管理機制。對定點醫藥機構履行協議進行考核，客觀評價，完善定點醫藥機構退出機制。

3.6? ?進一步優化和完善醫療保險信息系統

加強對科技手段的應用，做好計算機信息系統建設工作，不斷優化和完善醫療保險基金管理方式，充分發揮信息的作用及功能，確保醫療保險網絡的準確性、規范性和穩定性，以提高工作質量。例如，運用先進的計算機網絡技術及網絡安全技術，建立更加穩定可靠的醫療保險管理信息系統，以提高醫療保險的現代化、規范化管理水平，構建規范、統一、完善的社會保障體系。同時，先進的計算機管理系統能夠為政府制定宏觀決策提供正確的參考依據，進而為降低征繳比率和提高待遇等政策調整提供數據參考，切實提高工作質量及工作效率。

3.7? ?規范管理行為，做好風險評估工作

做好醫療保險基金核算工作，嚴格控制基金支出，嚴格執行醫療保險基金財務及會計制度，強化對日常的管理及核算工作，特別要優化和完善與稅務、銀行及財政部門相關機構的對賬制度。此外，還要建立相應的基金風險預警機制，及時發現基金運行中出現的預警信號，提高醫保基金安全性。

4? ? ?結 語

基本醫療保險基金的管理對醫療保險基金的可持續發展具有重要作用，不僅關系到我國醫療保險系統的改革發展方向，還關系到我國基本醫療的整體質量以及人們基本的生活質量。因此，政府要高度重視醫保基金風險防控工作，時刻關注基金在動態運行中發出的預警信息，通過對基金進行科學有效管理，剔除影響基金安全的因素，有效規避醫保基金的各項風險，確保醫保基金安全平穩運行和可持續發展，提升基本醫療保險基金管理的質量和水平。

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[收稿日期]2020-09-03