聯(lián)用兩種手術(shù)治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的效果

呂漢羅，李曉飛，彭正遵，韓英明，李 斌，張旭明

（隴南市第一人民醫(yī)院骨科，甘肅 隴南 746000）

脛骨平臺(tái)是指人體脛骨與股骨下端接觸的平面。脛骨平臺(tái)粉碎性骨折是一種嚴(yán)重的下肢骨折。患者在發(fā)生脛骨平臺(tái)粉碎性骨折后，其膝關(guān)節(jié)的完整性和穩(wěn)定性會(huì)遭到破壞，從而可使其出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限等癥狀。目前，臨床上常采用切開復(fù)位加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合平臺(tái)下植骨術(shù)、切開復(fù)位單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合平臺(tái)下植骨術(shù)、切開復(fù)位有限內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定架固定術(shù)等手術(shù)治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折。有研究指出，與用常規(guī)的手術(shù)治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折相比，用雙入路切開復(fù)位雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合平臺(tái)下植骨術(shù)治療此病的效果更好，在預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷方面更具優(yōu)勢(shì)，更有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉[1]。本文主要是研究用雙入路切開復(fù)位雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合平臺(tái)下植骨術(shù)治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2014 年3 月至2016 年11 月期間隴南市第一人民醫(yī)院收治的10 例脛骨平臺(tái)粉碎性骨折患者。其病情均符合脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征，且其均自愿參與本次研究。其中，排除患有開發(fā)性脛骨平臺(tái)骨折、病歷資料缺失及術(shù)后隨訪失聯(lián)的患者。在這10 例患者中，有男8 例，女2 例；其年齡為20 ～63 歲，平均年齡為41.5 歲；其受傷至接受手術(shù)的時(shí)間為7 ～9 d，平均時(shí)間為8 d。其中，因發(fā)生車禍致傷的患者有1 例，因從高處墜落致傷的患者有9 例；脛骨平臺(tái)骨折Schatzker 分型為Ⅴ型的患者有8 例，為Ⅵ型的患者有2 例。

1.2 方法

在這10 例患者入院后，先對(duì)其進(jìn)行跟骨牽引、局部冷敷及抗感染等治療，并指導(dǎo)其進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在此期間對(duì)其進(jìn)行各項(xiàng)檢查，待其病情穩(wěn)定后對(duì)其進(jìn)行雙入路切開復(fù)位雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合平臺(tái)下植骨術(shù)。具體的手術(shù)方法是：對(duì)患者進(jìn)行腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，協(xié)助其取仰臥位，使其患肢保持中立位。在其患肢的大腿根處綁扎止血帶。分別在其患側(cè)膝前關(guān)節(jié)線的橫弧下和小腿上段前側(cè)做一個(gè)切口，切開皮膚和皮下組織，牽開肌肉，暴露脛骨平臺(tái)及膝關(guān)節(jié)面。在直視下將患者脛骨平臺(tái)處的瘀血和碎骨片清除干凈，在平臺(tái)塌陷下方的松質(zhì)骨處植入自體髂骨或同種異體骨[2]，以抬升其塌陷的脛骨平臺(tái)，恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)面的平整性。用克氏針對(duì)骨折端進(jìn)行臨時(shí)固定。在C 型臂X 線機(jī)下觀察患者脛骨平臺(tái)的復(fù)位效果。待確定其骨折端復(fù)位良好、膝關(guān)節(jié)面平整及下肢力線恢復(fù)正常后[3]，分別于脛骨的前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)插入解剖型鎖定鋼板，并在其脛骨的相應(yīng)位置進(jìn)行鉆孔，擰入鎖定螺釘，對(duì)鋼板進(jìn)行固定。之后根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)損傷的情況選擇對(duì)其進(jìn)行半月板修補(bǔ)術(shù)、內(nèi)外側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)或前后十字韌帶修補(bǔ)術(shù)等。最后沖洗其膝關(guān)節(jié)腔，放置引流管，逐層縫合其手術(shù)切口。術(shù)后為患者靜脈滴注抗生素3 ～5 d，對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)檢查和凝血功能檢查，必要時(shí)用低分子肝素鈣對(duì)其進(jìn)行抗凝治療。在患者臥床期間將其患肢抬高，按時(shí)為其換藥。術(shù)后第3 天，將引流管拔除。從術(shù)后第一天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。從術(shù)后第3 天開始，定時(shí)墊高其患側(cè)的膝關(guān)節(jié)。從術(shù)后第7 天開始，指導(dǎo)其進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后半個(gè)月，為患者拆線。術(shù)后第8 周，指導(dǎo)患者拄雙拐進(jìn)行不負(fù)重行走訓(xùn)練。術(shù)后根據(jù)患者骨折端的愈合情況決定其進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練的時(shí)間[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄這10 例患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后切口愈合的情況及發(fā)生并發(fā)癥的情況。術(shù)后對(duì)這10 例患者進(jìn)行6 ～12 個(gè)月的隨訪，觀察其骨折端愈合的情況和患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況。判定患者骨折端達(dá)到臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)是：1）其患側(cè)膝關(guān)節(jié)無壓痛和叩擊痛。2）對(duì)其進(jìn)行X 線檢查顯示其骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。3）其患肢在不拄拐的情況下能連續(xù)步行3 min 以上。4）在負(fù)重行走后其患側(cè)膝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)疼痛感，其骨折線未發(fā)生變形。

2 結(jié)果

這10 例患者均順利地完成了手術(shù)，其手術(shù)的時(shí)間為150 ～240 min，平均手術(shù)時(shí)間為195 min ；其術(shù)中的出血量為300 ～500 ml，平均出血量為408 ml。術(shù)中有2 例患者因發(fā)生多處骨折而接受輸血治療，其余8 例患者均未接受輸血治療。術(shù)后15 d，這10 例患者中有8 例患者的手術(shù)切口均達(dá)到Ⅰ期愈合的標(biāo)準(zhǔn)，有2 例患者手術(shù)切口的皮緣發(fā)生局部壞死，經(jīng)處理后正常愈合。這10 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)塌陷、下肢深靜脈血栓、褥瘡、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)這10 例患者進(jìn)行6 ～12 個(gè)月的隨訪（平均隨訪時(shí)間為9 個(gè)月）得知，其骨折端均達(dá)到臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)，其患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能均恢復(fù)良好。

3 討論

脛骨平臺(tái)粉碎性骨折主要是由于患者發(fā)生交通事故及從高處墜落所致。目前，臨床上治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的方法主要包括切開復(fù)位加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合平臺(tái)下植骨術(shù)、切開復(fù)位單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合平臺(tái)下植骨術(shù)、切開復(fù)位有限內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定架固定術(shù)等。但進(jìn)行上述手術(shù)時(shí)固定患肢的方法均為偏心位內(nèi)固定，患者術(shù)后易出現(xiàn)鋼板斷裂、膝關(guān)節(jié)塌陷、膝內(nèi)翻畸形或外翻畸形等并發(fā)癥。從生物力學(xué)方面來看，與用單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合平臺(tái)下植骨術(shù)治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折相比，用雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合平臺(tái)下植骨術(shù)治療此病時(shí)患者骨折端的穩(wěn)定性更佳，其骨折端出現(xiàn)成角畸形的幾率更低。在用雙入路切開復(fù)位雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合平臺(tái)下植骨術(shù)治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折時(shí)，患者術(shù)后的并發(fā)癥較少，手術(shù)的安全性較高。但進(jìn)行該手術(shù)時(shí)患者膝關(guān)節(jié)附近暴露的軟組織較多，術(shù)后其手術(shù)切口的皮緣可能會(huì)發(fā)生局部壞死。因此，在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)應(yīng)注意對(duì)患者膝關(guān)節(jié)附近的軟組織進(jìn)行保護(hù)。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用雙入路切開復(fù)位雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合平臺(tái)下植骨術(shù)治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折具有療效確切、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低及其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果好等優(yōu)點(diǎn)。