25家個體口腔診所醫院感染危險因素分析及干預策略

殷群芳

（江蘇省溧陽市中醫醫院，江蘇 常州 213300）

隨著醫療服務供給模式和服務方式的改變，私營的診療服務活動越來越多，個體口腔診所日益增多，口腔診療服務感染風險也隨之增加。口腔屬于有菌環境，如口腔診療操作感染防控不到位易引起患者和醫務人員發生交叉感染[1]。2019年6月，筆者參加了對25家個體口腔診所進行醫院感染管理專項檢查，發現個體口腔診所醫院感染防控現狀令人堪憂，匯報如下：

1 對象與方法

1.1 檢查對象

檢查對象為轄區內已在市衛健局登記注冊的25家個體口腔診所。診所規模大小不一，其中有4～6張口腔椅位的診所10家，2～3張口腔椅位的診所15家。

1.2 檢查方法

結合個體口腔診所開展的醫療服務內容，采用查閱資料、現場提問、實地查看的方法，對轄區內已在市衛健局登記注冊的25家個體口腔診所進行全覆蓋突擊檢查。

1.3 檢查內容

依據《口腔器械消毒滅菌技術操作規范》、《醫療機構消毒技術規范》等規范要求，制定統一檢查標準，內容包括制度及管理、布局流程、消毒隔離、器械清洗消毒滅菌、職業防護、醫療廢物管理6個方面。

2 結果

2.1 制度及管理

所有個體口腔診所中，未制定口腔診療器械消毒滅菌工作管理等制度有5家；無專人負責感控工作有8家；負責消毒滅菌工作的人員未經過培訓有18家；25家口腔診所均存在醫院感染防控制度落實不到位及醫務人員感染防控知識知曉率低。

2.2 布局流程

布局不合理，器械處理區三區劃分存在潔污交叉現象有15家；診療區與生活區交叉有4家；牙椅間無物理屏障阻隔有2家；診療區域通風不良有22家；單張牙椅面積不足6m2的有1家。

2.3 消毒隔離

無菌與非無菌物品混放有18家；無菌液體及消毒劑未注明啟用時間有14家；消毒劑濃度配制不正確有5家；消毒劑濃度未監測有12家；紫外線消毒登記不規范有5家；無洗手設施有6家；滅菌塑封包裝污染或破損有20家；手機未做到一人一用有3家；消毒劑未定期更換有8家；環境物體表面清潔消毒落實不到位有20家；25家均存在消毒劑和無菌物品過期、一次性醫療衛生用品及消毒劑三證不全。

2.4 器械清洗消毒滅菌

相關設備設施配備不全有22家；器械清洗質量不符要求有23家；診療器械消毒滅菌不符要求有16家：無滅菌器滅菌登記或登記不規范有20家；未進行滅菌器監測或不全有21家；高危器械無包內滅菌指示卡有24家；無菌包包布未一用一洗有21家；紙塑包包裝及封口不符要求有24家；紙塑包重復使用有1家；25家均未進行熱封機封口測試。

2.5 職業防護

個人防護用品未配備或配備不全有22家；未穿戴必要的個人防護用品有23家；從業人員對“標準預防的定義和措施”普遍不知曉。

2.6 醫療廢物管理

未使用規范醫療廢物專用包裝和容器有8家；醫療廢物分類處置不規范有15家；未規范設置醫療廢物暫存間有16家；醫療廢物交接登記不規范有10家。

3 個體口腔診所醫院感染危險因素

3.1 醫院感染防控知識缺乏，防控意識薄弱

個體口腔診所從業人員的素質和學歷參差不齊，人員流動性大，普遍存在參加醫院感染防控知識培訓機會少，甚至未參加過醫院感染防控知識培訓[2]。大多數口腔診所雖然制定口腔診療器械消毒滅菌工作管理制度，但未組織培訓，現場提問從業人員知曉率低；診所負責人及從業人員對醫院感染防控不重視，對發生醫院感染的危害認識不足，未指定專人負責感控工作，醫院感染防控管理缺失。

3.2 診所布局流程不合理

口腔診療過程中牙科手機高速轉動、義齒打磨等操作可產生大量氣溶膠及粉塵，易污染診室內的空氣和環境[3]。診所布局流程不合理，器械處理區三區劃分存在潔污交叉現象，診療區域普遍存在通風不良，懸浮在空氣中的微生物氣溶膠及粉塵可進入人體呼吸道，易造成有關疾病的傳播或醫務人員的職業暴露。

3.3 口腔診療器械等消毒滅菌不規范

個體口腔診所為追求利益最大化，診療器械清洗消毒和滅菌所需設施設備及耗材配備不全或使用不規范，普遍存在診療器械清洗、消毒滅菌不符合《口腔器械消毒滅菌技術操作規范》要求，未根據器械的危險程度分類采取相應的消毒滅菌處理；滅菌器監測、消毒劑和無菌物品管理、一次性醫療用品及消毒劑索證及診室環境、物體表面清潔消毒等執行不到位。

3.4 醫務人員自我防護意識差

大多數口腔操作時醫生與病人是近距離接觸，操作中牙鉆和渦輪機高速運轉產生的氣溶膠、飛沫等易造成物表和空氣污染，引起交叉感染。而個體口腔診所普遍存在醫務人員職業防護意識薄弱，個人防護用品及手衛生設施配備不全，手衛生依從性差。

3.5 醫療廢物管理不到位

口腔診所因其診療操作特點產生的醫療廢物含有病人血液和唾液，如處置不當易造成疾病傳播。仍有個體口腔診所未使用醫療廢物專用包裝袋和容器，盛放醫療廢物的容器未加蓋，醫療廢物分類收集不規范，未及時轉運等。

4 個體口腔診所醫院感染干預策略

4.1 健全制度，強化培訓

建立健全口腔診療醫院感染管理制度、口腔診療器械消毒滅菌工作制度等，加強個體口腔診所醫務人員醫院感染相關知識培訓，通過舉辦學習班、建立微信工作群等多種形式提供學習機會，使個體口腔診所從業人員及時了解醫院感染防控新動態新要求，不斷更新觀念，提高醫院感染防控意識。指定專人負責醫院感染管理工作，確保醫院感染管理相關制度落實到位。

4.2 合理布局，規范管理

口腔診所布局流程應合理，符合醫院感染防控需要。診療區域與候診區域要分開設置，應設立獨立的器械處理區，器械處理區分回收清洗區、保養包裝及滅菌區、物品存放區，三區潔污分開。規范各區域的管理，不得與生活區混用。診室應保持通風良好，規范設置物理隔斷和安全距離，相鄰兩臺牙椅之間應有物理隔斷。

4.3 執行規范，確保質量

口腔診療器械的正確處理是保障醫療安全的基礎，必須做到一人一用一消毒或滅菌。但口腔診療器械形狀復雜，小器械多，其清洗、消毒、滅菌是一系列繁瑣的過程，應根據口腔診療服務的實際情況合理配置相關設備和設施，以及經過培訓的專業人員[4]。嚴格執行《口腔器械消毒滅菌技術操作規范》要求，高度危險口腔器械應達到滅菌水平，中度危險口腔器械應達到滅菌水平或高水平消毒，低度危險級別的口腔器械應達到中水平或低水平消毒[5]。盡量取消化學消毒劑浸泡消毒，如采用化學消毒劑應定期監測其濃度、消毒時間、定期更換并記錄。小型滅菌器應選用B型滅菌器，按要求開展物理監測、化學監測及生物監測。

4.4 加強管理，措施到位

4.4.1 加強一次性醫療用品管理。嚴格執行一次性醫療用品使用管理制度，嚴禁一次性醫療用品重復使用，無菌與非無菌物品分類放置，存放在清潔干燥的柜內，無菌物品應離地面20cm，離天花板50cm，離墻5cm[6]。一次性醫療用品及消毒劑應三證齊全，并在有效期內使用。

4.4.2 強化診療環境清潔消毒。口腔診療操作過程中所處的環境容易受到不同程度的污染，甚至成為某些微生物的“寄居”場所，環境物體表面清潔消毒應從直接接觸患者、手接觸的頻率、受環境微生物等污染的可能性三方面主要因素綜合考慮[7]。遵循先清潔再消毒，濕式清潔的方式，對高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面可采用屏障保護一用一更換。口腔診室應保持通風良好，自然通風不能滿足需要時，可采用機械通風，必要時進行空氣消毒。

4.4.3 增強職業防護意識。口腔醫務人員在操作過程中發生血源性暴露的風險較高，應配備所需的個人防護用品，診療區域設置流動水洗手設施、非手觸式水龍頭和干手設施。醫務人員自覺落實標準預防措施，正確規范使用個人防護用品，認真落實手衛生，避免職業暴露的發生。

4.5 分類收集，規范處置

嚴格執行《醫療廢物管理條例》，規范使用專用醫療廢物袋和容器，做到醫療廢物分類收集，嚴禁醫療廢物混放在生活垃圾袋內。醫療廢物暫存處應規范設置明顯的警示標識，布局合理，醫療廢物暫存不超過48小時，并做好交接記錄。

4.6 統一標準，加大監管

衛生行政部門聯合院感質控中心組織個體口腔診所從業人員培訓；推選1～2家個體口腔診所進行醫院感染防控工作試點，取得試點成功后召開現場會，以點帶面在全市個體口腔診所推開；同時衛生監督部門人員提高自身醫院感染管理專業知識水平，加大監督執法力度，對照標準，嚴格監管[8]。

綜上所述，個體口腔診所存在較大的醫院感染安全隱患，衛生行政部門應高度重視和關注個體口腔診所醫院感染防控工作，加大對個體口腔診所監督管理力度，加強醫院感染防控措施的落實，減少醫院感染的發生，保障醫患安全。