輸血傳播瘧疾現狀及防控策略研究

張杰民 趙秀昌

1 崇左市中心血站，廣西崇左市 532200；2 崇左市疾病預防控制中心，廣西崇左市 532200

【提要】 瘧疾是由瘧原蟲引起的蟲媒傳染病，可通過蚊蟲叮咬傳播，也可通過輸血或受污染的注射器和針頭傳播，是世界上最常見和危害最嚴重的熱帶傳染病之一。如何避免瘧原蟲感染血液進入臨床，一直是采供血機構需要解決的重要問題。為更好地防控輸血傳播瘧疾，本文就我國輸血傳播瘧疾的概況、防控策略研究進展綜述如下。

瘧疾是由瘧原蟲引起的蟲媒傳染病，可通過蚊蟲叮咬傳播，也可通過輸血或受污染的注射器和針頭傳播，是世界上最常見和危害最嚴重的熱帶傳染病之一[1]。據世界衛生組織(WHO)報告，2016年全球約有2.16億人感染瘧疾，44.5萬人死于瘧疾[2]。隨著經濟全球化、交通發展，非瘧區與瘧區人員流動日益頻繁，這給應對瘧疾流行帶來了新的挑戰。一方面給久不接觸瘧原蟲、對瘧疾臨床特征生疏的醫療部門帶來困擾，常常造成漏檢和誤診；另一方面還會使已經消除瘧原蟲的地區發生繼發傳染和出現再暴發流行的風險[3-4]。這些挑戰也威脅著血庫血液供應的安全，如何避免瘧原蟲感染血液進入臨床，一直是困擾采供血機構久而未決的問題。為有效防控輸血傳播瘧疾，本文就我國輸血傳播瘧疾的概況、防控策略研究進展綜述如下。

1 我國輸血傳播瘧疾概況

1.1 歷史輸血傳播瘧疾情況 我國曾經是瘧疾高發區，解放前約有3億人感染瘧疾，全國70%～80%的縣屬于瘧疾流行區。但由于臨床輸血數量有限，輸血傳播瘧疾的病例鮮有報道。解放后，隨著醫療技術的改善和臨床用血數量的增多，輸血傳播瘧疾的病例開始有所增加，但受檢測條件和流行病學調查工作的限制，各地報道的輸血感染瘧疾的案例極少，相關報道主要集中在二十世紀八九十年代瘧疾流行期間,感染的瘧原蟲主要為本地類型[5]。毛協仁等[6]報道，1982～1995年全國發現輸血性間日瘧372 例，散在分布全國 16個省(區、市)，其中以江蘇、四川、湖南和河南最多。常州市以1家醫院為監測哨點，1986～1989年共發現輸血性瘧疾19例[7]。二十世紀80年代末至90年代初，河北、江蘇、河南和四川等地的一些單采血漿站，由于管理混亂，操作過程存在交叉污染，發生了獻血者瘧疾流行，同期也出現了受血者感染的情況。1998年10月我國《獻血法》實施，無償獻血工作全面推行，血液管理更加規范化，輸血傳播相關疾病得到了有效控制。

1.2 近期輸血傳播瘧疾現狀 隨著《2006—2015 年全國瘧疾防治規劃》和《中國消除瘧疾行動計劃(2010—2020年) 》的實施，我國各級政府開始加大對瘧疾防控工作的支持和投入，我國局部地區瘧疾疫情回升勢頭得到有效遏制。我國大陸瘧疾病例自2006年持續下降，2010年95%以上的縣(市、區) 瘧疾發病率已降至萬分之一以下[8]。隨著瘧疾本地病例的減少，本地感染引起輸血傳播的機會也大幅降低。2011年以后，我國輸入性瘧疾疫情呈逐步上升趨勢，境外輸入病例成為主要的感染來源[9]。隨著本地瘧疾病例的減少和消除，輸血傳播瘧疾感染來源也由本地傳播轉變為主要由國外輸入傳播。林紅等[10]報道，2013～2017年全國報告輸血傳播瘧疾9例，其中江蘇4例，廣東2例，浙江、上海和廣西各1例，獻血者均為輸入性感染病例。2017年報告的3例輸血感染瘧疾病例均為惡性瘧，其中江蘇2例供血者均為中國籍，感染地為赤道幾內亞和尼日利亞；廣東1例病例的供血者為外國籍(南蘇丹)[11]。2018年，湖南1例輸血感染惡性瘧病例的感染來源為喀麥隆[12]。現今，我國輸血相關性瘧疾已經由當初的內源性轉化為外源性輸入感染，應對有了新的難度和挑戰。目前我國各省報道的輸血性瘧疾疫情較輕，除了與我國瘧疾疫情得到有效控制有關外，也可能是與需要輸血的患者往往病史復雜、瘧疾臨床癥狀不易與其他疾病癥狀區分、難于追溯感染來源或確定感染來源后未上報等因素有關，因此實際輸血傳播瘧疾病例應該多于報道的數據[10]。

1.3 廣西輸血傳播瘧疾現狀 廣西曾是我國南方4大瘧疾流行區之一，由輸血引起的瘧疾也時有發生。玉林市1997～1998年先后發現3例輸血性瘧疾病例[13]，給臨床輸血帶來了安全隱患。盡管2010年廣西全區首次未發現本地感染的瘧疾病例[14]，但與全國各省市一樣，同樣存在輸入性瘧疾病例有增無減的問題。2013年5月，上林縣在短時間內有幾千人從非洲加納回國，使廣西輸入性瘧疾達到了1 251例，排名全國第一[15]；近幾年廣西的輸入性瘧疾病例數也排在全囯前列，廣西應對輸入性輸血相關瘧疾面臨巨大的風險和挑戰[9,11]。2015年,北海市發現1例輸血傳播卵形瘧病例，獻血者2010～2014年曾在非洲幾內亞工作，且在非洲期間曾有3次患瘧疾經歷[16]。雖然近年廣西未有輸血傳播瘧疾病例報告，但由于瘧原蟲篩查未納入采供血機構血液常規檢測項目，輸血引起的瘧疾傳播隱患仍不容忽視。因此，進一步提高采供血機構技術人員的瘧疾知識培訓和防范意識，不斷改進獻血者信息征詢、篩選方式方法，才能避免輸血傳播瘧疾的發生。

2 輸血相關性瘧疾防控策略

2.1 瘧疾及輸血相關性瘧疾政策 2006年我國啟動了《2006—2015年全國瘧疾防治規劃 》并提出了以下目標，即到2010年底,除云南邊境地區和海南中南部山區的高傳播地區各縣(市、區)外,全國其他流行縣(市、區)70%均要基本消除瘧疾；2015年底,除“高傳播地區”外,全國其他流行縣(市、區)均要基本消除瘧疾。2010年中國衛生部等13個部門聯合印發《中國消除瘧疾行動計劃( 2010—2020年) 》，提出到 2020年要在中國范圍內消除瘧疾[17]。現階段，以病例和疫點為核心的“線索追蹤、清點拔源”消除瘧疾策略和“1-3-7”工作模式總體上得到了落實,這為我國消除瘧疾和輸血相關性瘧疾防控提供了政策支持。此外，對獻血者做了如下規定：“1年內前往瘧疾流行病區或瘧疾病愈未滿3年者暫不能獻血”[18]。這為輸血相關性瘧疾防控提供了行業規范，實現了防止感染瘧原蟲獻血者血液進入采供血機構的關口前移。

2.2 輸血相關性瘧疾的檢測與預防 隨著各地經血傳播瘧疾事件的發生，各國根據自身情況制定了不同的防止輸血相關瘧疾的檢測策略，一些非流行國家對來自瘧疾流行地區的移民和旅行者，實施了選擇性檢測策略[19]。巴西指南[20]規定，在非流行區，獻血前20 d至12個月在流行地區逗留過的獻血者需要進行瘧原蟲試驗檢測；瑞士提出了針對熱帶病原體的算法[20]，對有風險的獻血者進行強制性檢測，從而既保證了血液安全，又不增加采供血機構的負擔，也不會造成獻血者的流失；加拿大則采用了標準問卷調查加PCR檢測這一更有針對性和經濟性的檢測策略。針對輸入性瘧疾不時引發輸血相關性瘧疾的問題，我國很多專家建議將瘧原蟲列為采供血機構常規必檢項目[21]。李順義等[22]提出，各級血液中心應將瘧原蟲檢查列為常規必查項目，篩選可在血常規檢測過程中完成；篩檢出的可疑樣本采用厚、薄血膜法檢查瘧疾原蟲，并作為簡便、易行的確認依據，有條件的單位還可選用PCR技術進行復查。楊立新等[23]根據紅細胞內瘧原蟲小核糖體RNA基因編碼，設計了3條用于獻血者血液中惡性瘧原蟲與間日瘧原蟲的篩查方法。王真瑜等[24]報道了對低密度瘧原蟲有較好檢測效果的改進巢式-多重RCR方法。2009年南方醫科大學開發了免疫層析檢測試劑盒及惡性瘧與間日瘧同步診斷試劑盒，可供血站用于獻血者常規瘧原蟲檢測。這些方法綜合考慮了可行性、便利性、經濟性、效益性等多方面因素，解決了靈敏度、特異性、產品成本、基層普及等問題，為中國采供血機構輸血相關性瘧疾的檢測提供了技術支撐，加強了對獻血者瘧原蟲的檢測這個雙保險關鍵環節的管控。

2.3 血液成分的處理 加強輸血相關性瘧疾防控，除了要對常規病原體(包括HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋體)進行篩查外，對新發(寨卡病毒、埃博拉病毒)和再發(登革熱病毒、黃熱病毒、HEV、瘧原蟲)傳染病病原體也要進行相關檢測，才能保證血液供應的安全[25]。研究發現，含白細胞的正常人類血液在加入惡性瘧原蟲后，在4℃下儲存僅1 d，寄生蟲血癥就會顯著減少，儲存超過14 d，寄生蟲在體外就不再能復制。一般庫存血儲存短于6 d最危險，7～12 d較安全，12 d以上極少引起瘧疾，因此輸用庫存血可降低輸血引起瘧疾的風險。輸血相關性瘧疾發病率的降低與去白過濾器的使用有關，輸用成分血或能減少感染輸血引起瘧疾的風險。Allain等[26]報道，對感染瘧原蟲的全血采用紫外光加光敏劑病原體滅活技術進行滅活，可有效降低輸血傳播瘧疾的發生。

3 結 語

人類在輸血傳播瘧疾防控及輸血相關性瘧疾政策制定、輸血相關性瘧疾的檢測、血液成分處理等方面進行了比較深入的探討，并取得了很大的成效，但在防控輸血傳播瘧疾中依然面臨著獻血者征詢信息獲得、獻血者篩查方法的選擇、瘧原蟲檢測未納入血液常規檢測及受血者瘧疾感染診斷等眾多的問題和挑戰，仍需要通過多方面通力合作和聯合攻關，才能完成消除瘧疾這項長期而艱巨的任務。