從“腎病宜調和三焦”論治糖尿病腎病

張惠迎，趙旭濤，宮 亮

（1.濟南市中醫醫院腎內科，山東 濟南 250000；2.濟南市市中區人民醫院頸肩腰腿痛門診，山東 濟南 250000）

糖尿病腎病是糖尿病常見并發癥之一，其多可發展成腎衰竭，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。它在傳統中醫學中并沒有明確病名，按其臨床表現，大致可歸屬中醫“消渴”、“水腫”、“虛勞” 、“腎消”、“關格”之中。“渴利”、“食亦”、“肺消”也包含部分糖尿病腎病表現。糖尿病腎病由“消渴”而來，呂仁和教授[1]提出以“消渴病·腎病”作為糖尿病腎病的中醫病名。

1 糖尿病腎病病機探討

《類經·藏象類》云：“上焦不治，則水泛高原； 中焦不治，則水留中脘； 下焦不治，則水亂二便。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》記載“三焦病者，腹氣滿。小腹尤墜，不得小便。窘急，溢則水留即為脹。”其描述與糖尿病腎病臨床表現類似。劉完素在《黃帝素問宣明論方》中言：“消渴之疾，三焦受病也。”《醫學衷中參西錄》中亦提出：“消渴一證……其證起于中焦，是誠有理，因中焦膵病，而累及于脾也。”二者均指出消渴病的發生與三焦相關。

現代醫家對糖尿病腎病病機未能形成統一的觀點，劉銳[2]認為糖尿病腎病的基本病機為“五臟柔弱，營衛不諧，氣血不榮”和“濕郁成痰，痰郁成瘀，瘀阻絡脈，與風搏結”。趙慶等[3]認為糖尿病腎病多因脾腎陽氣虧虛，津液輸布障礙導致。孫建新[4]等認為三焦壅滯、水道不利、脈絡瘀阻是疾病發生發展的重要原因。葉靜[5]總結近年來觀點，認為糖尿病腎病病機演變有一定規律：早期氣陰兩虛，兼有脾虛痰濕；中期氣陰兩虛，漸陰損及陽，兼有痰瘀互結；晚期氣血陰陽俱傷，以陰虛為主，痰濕瘀郁互結，本虛標實并重。

2 三焦的生理病理

歷代醫家一般將三焦分為六腑之三焦、部位之三焦及作為溫病辯證綱領的辯證之三焦。田向東[6]認為《靈樞·營衛生會篇》中上焦、中焦、下焦所對應的為衛氣、營氣、尿液（直腸）。其與“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”似有相通之意。隨著解剖學發展，現代人對三焦又有了新的認識，出現百家爭鳴的狀況，如腹膜說[7]，靜脈血管說[8]，以及神經系統說、筋膜說[9]、食管、胰和輸尿管說等[10]。趙春華教授團隊發現人體間充質干細胞系統源頭發育及間充質組織系統與三焦器官的分布及功能及其相似。并成功分離出組織細胞[11]。

對于三焦功能，《難經·三十一難》：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”《中藏經·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》認為三焦是氣、血、津、液、精的運行通道。其“總領五臟六腑、營衛經絡、內外左右上下之氣也”。三焦可生氣血津液精。《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。三焦作為人體氣血津液等物質產生和能量交換的場所，它濡養諸臟并通過氣化功能為機體新陳代謝提供動力，連通五臟六腑、四肢百骸，使人體成為一個完整的功能體。心之行血，肝之疏泄，肺之敷布，脾之運化，腎之蒸騰氣化，正常的水液代謝和血液運行皆需依賴三焦的調節機能。趙春華教授團隊的現代研究表明間充質組織系統有著調節人體水液代謝、運輸營養物質及調節激素分布、同時完成組織間信號傳遞的功能，其從干細胞儲備、增殖分化到免疫調節、連接并營養全部細胞及組織，將人體各組織器官整合為一體[11]。這項現代研究與傳統觀點不謀而合。

三焦病變可概括為“氣郁津凝，氣耗津傷，升降逆亂，筋膜失和四類，征象萬千。”[12]當其功能異常，將會導致氣、血、津液運行障礙，繼而產生水濕痰飲等。水邪屬陰，易耗傷脾腎陽氣，陽虛不能溫煦轉運，則加重水濕積聚。同時水濕痰飲等為有形之邪，其性重濁粘膩，故病情易纏綿難愈。病久入絡，痰瘀互結，《金匱要略·中風歷節病》云：“營氣不通，衛不獨行，營衛俱微，三焦無所御。”痰濕瘀血進一步影響三焦功能。若少陽受邪、或水濕痰飲阻滯三焦通道，相火輸布不暢，引起肝膽相火瘀滯，可見口苦咽干、目眩等癥。少陽樞機不利，痰濁、瘀血等病理產物留滯，可有胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔、脅下痞硬、心悸、小便不利等證。濕濁瘀血積于腎中，日久化熱蘊毒，導致腎氣衰敗。

3 三焦與腎緊密相關

《五臟穿鑿論》曰：“腎與三焦相通，腎與命門相通。此合一之妙也。”腎的主要功能為藏精，推動和調控臟腑氣化。腎陽為陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發” ，腎陰為陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”。腎臟陽氣之溫煦，陰氣之滋養，水液之代謝，精氣的封藏與轉輸，均依靠三焦氣化才能完成。張隱庵云：“三焦乃少陽之相火，生于腎陰，從下而上通會于周身之腠理，臟腑之膜原，總屬一氣耳。”根于命門的少陽相火是三焦氣化的動力來源。腎臟與三焦相輔相成，各項生理功能緊密相連。

4 糖尿病腎病的三焦辯證與治療

糖尿病腎病由消渴而來，消渴病一般初起上焦心肺，次及中焦脾胃，后及下焦肝腎。從消渴的發展傳變來看，以三消分屬三焦、用三焦統領五臟六腑，可以起到提綱挈領、執簡馭繁的作用。糖尿病腎病出現在消渴后期，陳以平[13]教授認為腎病的發生雖以下焦為中心，但疾病的發生發展多始于上焦、經過中焦、終于下焦。其治療重在早期預防、中期祛邪，后期養護。早期強調運化為主，慎用溫補及苦寒之劑，可用疏風宣肺藥提壺揭蓋，宣暢氣機，疏通肌腠，使腠理通達，邪從表解，小便得利，濕濁得化。邊紅萍[14]鄧小敏[15]等應用三仁湯加減調理氣機，治療腎系疾病取得了良好的效果。疾病中期，此時正氣已傷，邪氣漸盛。《溫熱論》曰：“邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。” 治宜和解少陽，調理三焦，以求扶正驅邪。在疾病后期，正氣已虛，邪盛不衰，則以扶正為主，兼以祛邪。此時陰陽俱虛，氣血凝滯不行，唐容川《血證論》所云：“虛人久積，不便攻治者，亦宜攻補兼施，以求克敵。”故應以扶正不養積、消積不傷正之緩中補虛法。

5 病案舉例

郭某，男，62歲，因“小便不利3年，加重1周”就診。既往糖尿病病史20余年，應用胰島素治療，血糖控制尚可。既往行腎活檢示：糖尿病腎病。尿常規為蛋白++，尿糖+++。患者訴小便不利，尿量減少，伴泡沫，周身水腫明顯。心中煩亂易怒。生化見白蛋白28 g/L，肌酐、尿素氮無明顯異常。舌紅，苔薄黃，脈弦。初診予小柴胡湯加減。柴胡12 g，清半夏9 g，黨參12 g，黃芪15 g，黃芩9 g，麩炒白術15 g，澤瀉8 g，茯苓15 g，豬苓15 g，熟大黃9 g，甘草9 g。方中以柴胡升陽達表、黃芩降氣退熱；黨參、黃芪滋陰益氣；白術、半夏健脾和胃，以散逆氣；茯苓豬苓利尿通調水道，治理下焦；大黃活血通便；甘草甘溫以助正氣。5天后復診，患者小便量較前明顯增多，水腫改善。舌苔轉白，去黃芩，予生姜3片、大棗6枚辛甘以和營衛。患者用藥后不適消失。后長期用藥調養。

6 小 結

《醫學入門》曰：“腎病宜調和三焦。” 糖尿病腎病多處于糖尿病中后期，病變波及五臟六腑，影響氣血津液運行。三焦作為氣血津液化生及運行的樞紐，為糖尿病腎病的三焦論治提供了理論依據。臨床應用麻黃湯、桂枝湯加減調和營衛、銀翹散、麻黃連翹赤小豆湯提壺揭蓋祛風走表、柴胡湯加減疏利少陽、補中益氣湯、二陳湯、溫膽湯、旋覆代赭湯調理氣機、和胃降逆，治以甘淡承平、苦辛通降，以達了“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的目的。誠如《中藏經論虛實寒熱生死順逆脈證之法》所言：“三焦通，則內外左右上下皆通也”。所謂“流水不腐，戶樞不蠹”，調理三焦之法對其他疾病的治療，亦有重要意義。