加速康復外科理念下早期鎮痛策略對急診科急腹癥手術患者疼痛應激及免疫功能的影響

鄭州大學第一附屬醫院（450000）周天曉 田喜梅 黃繼瑩

急腹癥具病因復雜、病情重、病情變化快等特點，常需緊急手術治療，而手術侵入性操作也會相應引起患者創傷性應激及免疫功能紊亂，導致患者術后疼痛明顯。加速康復外科理念是以循證醫學為理論基礎給予患者一系列圍手術期優化干預措施的新型干預模式，旨在減輕患者心理、生理創傷應激，促進患者快速康復。鑒于此，本研究在加速康復外科理念下建立早期鎮痛策略并應用于急診科急腹癥手術患者中，探討其對患者疼痛應激及免疫功能等的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年5月～2019年5月于我院就診的105例急診科急腹癥手術患者，符合手術指征。排除外傷性腹部創傷；對阿片類藥物成癮者。隨機分組，對照組52例，男30例，女22例；年齡31～56（41.74±5.29）歲；急性闌尾炎26例，急性膽囊炎12例，消化道穿孔7例，急性腸梗阻7例。觀察組53例，男28例，女25例；年齡30～56（42.05±5.04）歲；急性闌尾炎24例，急性膽囊炎15例，消化道穿孔6例，急性腸梗阻8例。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05)。

1.2 方法 對照組患者施以常規鎮痛管理，術中予以靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛等鎮痛管理，術后予以鹽酸哌替啶、自控靜脈鎮痛泵鎮痛管理，并同時予以相關健康教育、用藥指導、營養支持等干預措施。觀察組增加快速康復外科理論下早期的早期鎮痛策略。①建立鎮痛管理小組，由麻醉醫生2名，外科醫生2名，藥師2名，護士6名組成，經統一培訓合格后開始實施。②建立早期鎮痛策略：包括病人自控硬膜外鎮痛、自控靜脈鎮痛、腹橫肌平面阻滯鎮痛。③術前：手術醫生、麻醉醫生、護士與患者面對面溝通交流，讓患者了解手術、麻醉、術后疼痛等情況；術前不常規行機械性腸道準備。④術中及術后：不常規安置引流管，術后根據患者不同鎮痛管理模式向患者講解鎮痛原理、方法、不良反應等；術中及術后應用皮膚加溫法預防患者低體溫的發生；控制血糖＜12mmol/L，預防胰島素抵抗；術后囑患者早期下床活動，早期經口進食。術后均隨訪2周。

附表1 兩組術后疼痛應激比較[n(%)]

附表2 兩組干預前后機體免疫功能比較（±s）

附表2 兩組干預前后機體免疫功能比較（±s）

注：與同組干預前比較*P＜0.05，△P＞0.05。

組別 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n=52） 35.26±6.49 38.21±4.13* 29.44±5.35 28.84±5.51△ 1.41±0.41 1.23±0.35*觀察組（n=53） 36.34±5.97 40.34±4.94* 28.97±5.37 25.84±5.14* 1.43±0.44 1.57±0.68△t 0.887 2.399 0.449 2.884 0.241 3.230 P 0.377 0.018 0.654 0.005 0.810 0.002

1.3 觀察指標 ①疼痛應激：依據WHO疼痛分級量表評價，0級：無痛；Ⅰ級：輕度疼痛，可不用藥物干預；Ⅱ級：中度疼痛，性質為持續疼痛，影響患者休息，需用藥物干預；Ⅲ級：重度持續性疼痛，不使用藥物干預不能緩解；Ⅳ級：嚴重持續性疼痛，同時伴心率、需要變化。記錄Ⅱ級及以上疼痛比例。②免疫功能：測量患者CD4+、CD8+、CD4+和CD4+/CD8+水平。③負性情緒：用焦慮自評量表（SAS）評價，其中SAS評分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.4 統計學方法 本次研究所涉及數據均通過SPSS22.0版本的統計學軟件進行分析，其中計數資料以%表示，Χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，t檢驗。P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛應激 觀察組術后WHO疼痛分級Ⅱ級及以上比例為24.53%低于對照組48.08%（P＜0.05），見附表1。

2.2 免疫功能 干預后觀察組術后CD4+和CD4+/CD8+比值高于對照組（P＜0.05），CD8+水平低于對照組（P＜0.05），見附表2。

2.3 負性情緒 干預前對照組與觀察組患者SAS評分分別為（70.74±6.29）分、（71.32±6.43）分，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組SAS評分為（34.43±4.87）分低于對照組的（48.32±4.89）分（P＜0.05）。

3 討論

常規圍術期鎮痛管理，雖能有效緩解患者術后疼痛，但對患者免疫功能調節作用不顯著。加速康復外科理念下早期鎮痛策略，是以快速康復外科理念為指導建立的鎮痛管理方案以降低患者術后疼痛，促進患者術后恢復的干預策略，加速康復外科理念下早期鎮痛策略創立于胃癌、直腸癌等腸道擇期手術中，是以循證醫學為理論基礎，以多學科合作為實踐指導的護理干預模式[1]。在實施過程中將護理工作重點劃分為促進康復、安全、疼痛、營養和補液幾大板塊；在護理措施的實施過程中關注對患者免疫功能，應激反應及疼痛，從而有效緩解患者術后疼痛，調節患者負性情緒。

在本研究中干預后，觀察組術后WHO疼痛分級Ⅱ級及以上比例低于對照組，說明加速康復外科理念下早期鎮痛策略應用于急診科急腹癥手術患者中能有效改善患者術后疼痛程度。患者術后疼痛是由Aδ纖維和C纖維受到刺激，將疼痛信號傳遞至脊髓，P物質和傷害性肽物質的釋放刺激大腦皮層從而產生疼痛感知。而加速康復外科理念下早期鎮痛策略通過自控硬膜外鎮痛、自控靜脈鎮痛、腹橫肌平面阻滯鎮痛等模式相結合。增加對神經Aδ纖維和C纖維的抑制，激動脊髓突觸前后膜上的α2受體使細胞產生超極化，使疼痛信號傳遞受到抑制；使投射到脊髓的下行去甲腎上腺素能和藍斑核通路突觸前膜去極化，抑制P物質和傷害性肽物質的釋放，從而抑制傷害性刺激的傳遞，進而終止疼痛信號的傳遞[2]。另一方面，加速康復外科理念下早期鎮痛策略術前不常規機械腸道準備、安置引流管等可有效降低灌腸、引流管等對患者的疼痛刺激，從而有效緩解患者疼痛[3]。

在本研究中干預后觀察組術后CD4+和CD4+/CD8+比值高于對照組，CD8+水平低于對照組。表明加速康復外科理念下早期鎮痛策略應用于急診科急腹癥手術患者中能有效改善患者免疫功能。可能與患者術前炎癥刺激、疼痛應激等引起患者神經內分泌紊亂，誘導兒茶酚胺、皮質醇激素等釋放，致T淋巴細胞再分布，降低其增殖；同時加速康復外科理念下早期鎮痛策略通過降低患者疼痛應激促進患者恢復等，降低患者兒茶酚胺等細胞因子的分泌，改善其對患者免疫系統的刺激，從而有效改善患者免疫功能。急腹癥具有病因復雜、病情重、病情變化快等特點，常導致患者出現焦慮情緒。在本研究中干預后觀察組SAS評分低于對照組。表明加速康復外科理念下早期鎮痛策略應用于急診科急腹癥手術患者中能有效改善患者焦慮情緒。

綜上所述，加速康復外科理念下早期鎮痛策略應用于急診科急腹癥手術患者中通過降低患者疼痛程度及提高免疫功能，改善患者負性情緒。