健康體檢重要異常結果的標準化管理

龐羽 馬烈 伍朝春 黃定貴

標準化主要是在社會實踐中對重復性事務通過制定、發(fā)布、實施標準的方法達到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會效益的方法，多應用于旅游、養(yǎng)老、社會保險、公共設施等服務行業(yè)。健康體檢采用標準化管理是新的管理模式和質控路徑。其中重要異常結果的管理是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的重要組成部分。鑒于不同醫(yī)務人員認識和重視程度參差不齊，危急值報告項目和范圍管理缺失等因素，有必要建立健全危急值報告登記制度及管理全流程，提高危急異常報告的準確性和及時性，從而提高醫(yī)療質量和服務質量[1]。體檢的重要異常結果（包括危急值）及報告流程有別于臨床，檢后管理需要區(qū)別對待。2016 年廣西健康體檢中心率先在廣西開展了自治區(qū)級服務業(yè)標準化試點建設，在標準化試點建設的基礎上對危急異常情況的上報和處理進行了重新梳理，制定了企業(yè)標準。

1 《危急值、重要異常結果處理規(guī)范》標準的制定

1.1 標準編制背景

危急值預警是醫(yī)療質控的重要一環(huán)。臨床應用SBAR 即狀態(tài)（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation）的標準化溝通模式報告臨床“危急值”，強調(diào)醫(yī)護之間、醫(yī)患之間的信息溝通及時準確，有效避免信息缺失和登記漏項，提高醫(yī)療質量和降低不良事件的發(fā)生率[2]。健康體檢的受檢者不同于門急診患者，他們在身體沒有明顯就診需求時，會出現(xiàn)對體檢結果不重視的情況。建立重大異常結果上報制度和處理流程，能彌補健康體檢報告與受檢者之間聯(lián)系的漏洞[3]。為了提升醫(yī)療服務質量及行業(yè)競爭力，各級健康體檢機構也在不斷探索并逐步建立完善體檢報告危急異常情況的預警模式和管理流程，努力提高對體檢異常結果的診斷水平和處理能力[3-5]。我們通過標準化建設的平臺搭建，按照標準化工作導則各部分的相關技術要求進行編制起草，制定了企業(yè)標準《危急值、重要異常結果處理規(guī)范》，內(nèi)容包括術語和定義、人員資質、處理流程、受檢者告知、回訪、信息管理。

1.2 危急值、重要異常結果的定義及項目和范圍

重要異常結果是指體檢中發(fā)現(xiàn)的異常情況，同時具有重要臨床意義的檢查結果，需立即復查，進一步檢查或轉臨床專科診治[6]。不同醫(yī)療機構體檢中心的危急值界限多數(shù)是自行總結和擬定，且主要依賴于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，尚無統(tǒng)一的行業(yè)標準[7]。根據(jù)《健康體檢重要異常結果管理專家共識》[8]，按照危急程度和干預策略進行分層，可將檢后重要異常結果分為A類和B 類：A 類需要立即進行臨床干預，否則可能危及生命或后果嚴重；B 類需要臨床進一步檢查以明確診治。我們將A 類列為危急值，B 類列為重要異常結果。我體檢中心此前雖有相關的規(guī)定，但是共識欠清晰統(tǒng)一，制度欠完善，流程不夠高效。為此，依據(jù)相關的專家共識[8-9]，結合醫(yī)院的規(guī)定及體檢中心實際，我們從標準化的角度對危急值及重要異常結果的概念進行了明確的區(qū)分，依照嚴重程度、緊急程度的不同確定其術語和定義；重新整理了危急值及重要異常結果的項目和范圍，涵蓋檢驗科、心電圖、放射科、B 超、臨床檢查及特殊檢查。

1.3 規(guī)范處理流程

標準對全流程提出了具體要求，如細化導入數(shù)據(jù)、錄入、分級審核等各個環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的危急值、重要異常結果處理：對臨床檢查、心電圖、B 超、X 射線檢查發(fā)現(xiàn)的應由檢查醫(yī)師當即告知，并優(yōu)先錄入、審核體檢結果，對于檢驗科發(fā)現(xiàn)的應在規(guī)定時間內(nèi)完成結果錄入審核并通知，確保受檢者及時領取體檢報告后就診；確定通知時限：從發(fā)現(xiàn)到通知受檢者的時限為危急值24 小時，重要異常結果72 小時；對受檢者電話告知及短信息通知的用語進行統(tǒng)一規(guī)范的模式化管理；對回訪時間及信息管理做了具體的要求：發(fā)現(xiàn)的危急值、重要異常結果要在2 月內(nèi)進行回訪，把通知回訪情況（包括登記日期、姓名、體檢號、聯(lián)系電話、危急值/重要異常結果、通知情況及結果追蹤等）記錄在登記表格中。

2 《危急值、重要異常結果處理規(guī)范》標準的實施

2.1 標準實施準備

根據(jù)標準化實施的系統(tǒng)性、有效性、持續(xù)性原則，運用要素法實施該標準。制定標準實施計劃，落實標準的適用范圍及責任人：適用范圍為全員，責任人為標準的撰寫人，也即健康管理醫(yī)師；制定標準實施單：將標準實施中可供佐證的材料（文字、圖片、制度流程等）整理歸檔，力爭標準的每項要求都具有相應的實施軌跡可查。

2.2 標準的培訓

制訂標準培訓計劃，包括培訓時間、培訓對象、培訓講師及培訓內(nèi)容。危急異常結果的項目和處理是健康管理的重要環(huán)節(jié)，需要全員參與知悉。按照標準化的要求我們組織全員進行不定期的培訓和學習，做到培訓有通知、有簽到、有紀要、有照片，全員知曉，確保標準實施落到實處。讓標準成為習慣，讓習慣符合標準。

2.3 標準的實施

全體員工認真學習標準，從數(shù)據(jù)導入、錄入、初評、總評及復審崗位人員均熟練掌握危急值、重要異常結果的標準和處理流程。結合實際工作，標準實施負責人對標準實施過程中出現(xiàn)的問題及時總結上報，標準化工作小組討論確定改進意見，負責人督促落實并不斷完善、改進相關流程、制度、記錄表格等。達到業(yè)務與標準無縫銜接，使標準化成為一種習慣和素養(yǎng)，管理和服務能力逐步提升。

2.4 持續(xù)改進

按照標準化要求，我們采用P（計劃）、D（執(zhí)行）、C（檢查）、A（改進）的模式推進標準實施檢查并不斷持續(xù)改進[10]。確定標準檢查人員，編制標準實施檢查單，對標準中的實施項目進行賦分評價，包括人員資質的確認、流程遵守情況、通知回訪記錄表格等，并留有標準實施檢查記錄。工作中發(fā)現(xiàn)危急值、重要異常結果項目范圍內(nèi)容不全或缺陷，及時予以添加，并記錄到持續(xù)改進表；為方便工作，標準化工作小組提煉制作標準化小冊子，將《危急值、重要異常結果處理規(guī)范》納入小冊子中，人手一本，便于各崗位人員隨時隨地查閱；發(fā)現(xiàn)重要異常結果可能出現(xiàn)重復通知的情況，我們重新梳理細化工作流程，將已通知和未通知的體檢報告分工分類進行管理。

3 效果評價

3.1 流程更規(guī)范更高效

《危急值、重要異常結果處理規(guī)范》標準的制訂，規(guī)范了體檢中心處理該問題的一系列環(huán)節(jié)，從概念、具體項目、處理流程、處理時限、規(guī)范用語、登記表格等均得到了統(tǒng)一。制作標準化小冊子并將重要的標準納入作為手冊，對于危急值、重要異常結果的處理，查閱更方便，流程更高效。中心員工普遍反映工作效率極大提升，危急值、重要異常結果漏報率大大降低。

3.2 受檢者依從性提高、滿意度提高

標準實施前后分別進行了滿意度問卷調(diào)查。客戶滿意度調(diào)查方案針對體檢中心客戶反饋、投訴等問題，結合《關于推進服務標準化試點工作的意見》（國標委農(nóng)聯(lián)〔2007〕7 號）中附件三的調(diào)查方法制定。在標準實施前后分別收集了400 份危急值或重要異常結果的調(diào)查問卷，結果受檢者對流程中我們的服務態(tài)度、溝通交流及對體檢質量滿意度分別由標準實施前的81.75%、79.00%、80.00%提升到89.75%、91.75%、88.00%（P＜0.01）。見表1。

通過標準化管理，受檢者對服務態(tài)度、溝通交流、體檢質量方面滿意度均有明顯提高，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 危急值、重要異常結果管理的服務評價滿意度調(diào)查表

4 討論和思考

4.1 以標準化理念為核心的新型管理/運行模式

服務業(yè)標準化試點建設包括組織機構建設、標準體系構建、標準的編寫、標準體系的實施與改進等方面，是一項持續(xù)的系統(tǒng)工程，是按照PDCA 不斷循環(huán)的閉環(huán)過程[10]。面對健康體檢機構日益增多，管理水平良莠不齊，早前國家就出臺了文件《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》提出要加強健康體檢服務業(yè)的標準化管理，要健全服務標準體系，強化標準的實施，提高健康服務業(yè)標準化水平。此后北京、廣東等地就相繼出臺了健康體檢行業(yè)的地方標準《健康體檢服務規(guī)范》，不斷助推健康體檢服務業(yè)的發(fā)展，使健康體檢服務走上新臺階。

“重檢查，輕管理”仍是目前大部分健康體檢機構存在的基本現(xiàn)狀。將標準化流程管理應用到健康體檢的各個環(huán)節(jié)如體檢報告的審核和發(fā)放當中，能夠降低體檢報告錯發(fā)次數(shù)，保護個人隱私[11]。同樣的，危急異常結果的處理及跟蹤回訪是重要環(huán)節(jié)。為了促進健康體檢向健康管理全面過渡，需要逐步開展分層、分類健康危險因素干預管理[6]。通過標準化流程管理的模式構建，我們將標準化試點建設與運行的一套方法逐步對接到體檢中心運行的各個環(huán)節(jié)，建立一套科學性的健康體檢管理模式，真正實現(xiàn)健康體檢服務業(yè)與標準化的深度融合。

4.2 標準化管理的目的和意義

按照標準化要求各崗位人員準確把握危急值及重要異常結果，敏感性和警惕性有所提高，保證受檢者及時獲取健康隱患信息，及時就診治療，避免延誤診治而引起醫(yī)療糾紛。標準的制定改進了危急值、重要異常結果報告、處理流程，在規(guī)定時間內(nèi)完成了上報、通知、回訪。規(guī)范化用語與個性化解釋相結合，體現(xiàn)了體檢中心的人文關懷，對于沒有及時就診的再次提醒，對于已經(jīng)就診的及時登記相關情況，做到全程跟蹤記錄，實現(xiàn)健康體檢向健康管理的轉變。受檢者滿意度提高，對體檢結論和后續(xù)服務充分認可，可以降低醫(yī)療風險和投訴事件發(fā)生。但是我們未對受檢者的就診情況進行標準實施前后的統(tǒng)計分析，尚不清楚對就診率的影響。另外，標準實施后進入單位體檢淡季，危急值、重要異常結果相對有所減少，服務質量及滿意度的提升也可能受此影響。

標準化是服務業(yè)發(fā)展的技術引領和基礎支撐[12]，實踐證明對于健康體檢質量控制具有良好的規(guī)范和約束作用。危急值和重要異常結果若能早發(fā)現(xiàn)、早干預，得到及時、規(guī)范的處理，可有效防治重大疾病的發(fā)生發(fā)展，改善預后，甚至挽救生命。標準化管理危急值及重要異常結果處理流程，有助于健康體檢服務質量和服務能力穩(wěn)步提升，保障醫(yī)療安全。