抗凝治療心房顫動患者的分級規(guī)范化管理探討

游華 任新生

心房顫動（簡稱房顫）是臨床上較為常見的一種心率失常，其發(fā)病機制具有一定的復(fù)雜性，隨著年齡的增長，心房顫動具有較高的發(fā)病率，患者確診后應(yīng)該及時進行有效的治療，目前臨床上對于房顫的最主要治療方法為抗凝治療[1]。同時心房顫動具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，常見的并發(fā)癥由血栓、腦卒中、腦梗死等，所以患者出現(xiàn)心房顫動后應(yīng)進行抗凝治療，抗凝治療主要應(yīng)用抗凝藥物，常用的藥物為華法林，能夠有效防止血栓形成，對于腦卒中也有預(yù)防作用[2]。使用華法林進行治療的患者，其治療窗內(nèi)時間（time in therapeutic range，TTR）各不相同[3]。基于此，我院研究了抗凝治療房顫患者的分級規(guī)范化管理效果，希望可以通過醫(yī)院實施心房顫動的分級規(guī)范化管理，進而有效提高患者的抗凝依從性和TTR。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018 年1 月—2019 年1 月于我院接受抗凝治療的120 例心房顫動患者，使用隨機分組法將這120 例患者隨機均分為對照組（60 例）和觀察組（60 例）。其中對照組男、女例數(shù)分別為27 例和33 例，最低年齡61 歲，最高年齡89 歲，平均年齡（76.12±4.22）歲。觀察組男、女例數(shù)分別為26 例和34 例，最低年齡60 歲，最高年齡87 歲，平均年齡（75.36±4.51）歲。兩組患者一般資料的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可用于對比分析。醫(yī)護人員男、女例數(shù)分別為7 例和53 例，最低年齡23 歲，最高年齡45 歲，平均年齡（32.05±3.02）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者均經(jīng)臨床確診為心房顫動（CHA2DS2-VASc 評分≥1 分）；（2）全部患者及家屬均為知情自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有其他嚴(yán)重疾病患者；（2）具有嚴(yán)重意識障礙無法進行有效交流患者；（3）凝血功能障礙患者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)治療方法。主要內(nèi)容包括：入院后醫(yī)護人員了解患者病史、出血史，對患者凝血酶原情況、肝腎功能及血小板情況進行詳細(xì)檢查，根據(jù)患者病情給予華法林（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H37021314，2.5mg）抗凝治療，服用方式為口服，對其劑量進行嚴(yán)格控制。每日使用劑量為2.5 mg，第5 d進行采血檢測治療，在早晨進行，第7 d 進行復(fù)查，合理調(diào)整華法林劑量。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進行分級規(guī)范化管理。主要內(nèi)容包括：（1）對全科醫(yī)生、護士開展房顫知識培訓(xùn)，分發(fā)知識手冊，確保每人培訓(xùn)時間＞2 h，培訓(xùn)內(nèi)容包括房顫病因、分類、危害、栓塞及華法林藥理知識等。建立考核機制，不合格者進行補考。（2）建立電子抗凝治療檔案。責(zé)任護士建立一般信息電子檔案，主要內(nèi)容包括性別、年齡、住院號、文化程度、房顫類型、凝血功能等。記錄患者情況。（3）強化健康教育。責(zé)任護士評估后開展健康教育，主要包括藥物知識、監(jiān)測凝血方法、飲食注意事項等，專職健康教育護士評價并進行個體化教育。教育資料通過專職健康護士在搜索相關(guān)資料文獻的基礎(chǔ)上編寫，內(nèi)容簡單易懂。（4）做好出院隨訪工作，提高患者治療依從性，降低并發(fā)癥出現(xiàn)率。安排專門的護士進行隨訪，每周1 次，之后隔周1 次，一個月時進行門診隨訪。對電話隨訪進行規(guī)范，詢問患者基本情況，是否按時用藥，是否出現(xiàn)出血情況，有無對凝血功能定期監(jiān)測。對沒有前往醫(yī)院的患者進行電話聯(lián)系。

1.3 觀察指標(biāo)

將兩組患者的治療窗內(nèi)時間（time in therapeutic range，TTR）進行比較。將醫(yī)護人員培訓(xùn)前后心房顫動抗凝管理水平進行比較。使用本院自制的抗凝知識問卷對醫(yī)護人員心房顫動抗凝管理水平進行對比，主要評估內(nèi)容包括心房顫動知識和抗凝管理方法，心房顫動知識及抗凝管理知識總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高則表示掌握程度越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 21.0對本次研究收集數(shù)據(jù)進行處理和分析。用（±s）表示計量資料，采用t檢驗；用例（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗。如果P＜0.05 則說明組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TTR 比較

觀察組平均TTR 為（58.54±1.03）%，對照組平均TTR 為（53.16±1.08）%，觀察組明顯高于對照組，組間對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=27.923，P＜0.05）。

表2 醫(yī)護人員心房顫動抗凝管理分?jǐn)?shù)對比（分， ±s）

表2 醫(yī)護人員心房顫動抗凝管理分?jǐn)?shù)對比（分， ±s）

時間 心房顫動知識 抗凝管理方法培訓(xùn)前 68．31±8．53 72．85±8．95培訓(xùn)后 95．03±4．13 95．03±4．05 t 值 21．839 17．489 P 值 ＜0．05 ＜0．05

2.2 醫(yī)護人員心房顫動抗凝管理分?jǐn)?shù)比較

經(jīng)過培訓(xùn)后，觀察組醫(yī)護人員心房顫動抗凝管理分?jǐn)?shù)明顯提升（P＜0.05）。如表1 所示。

3 討論

任度[14]。同時分級規(guī)范化管理能夠有效提高醫(yī)護人員的學(xué)習(xí)主動性和工作積極性。規(guī)范抗凝治療，尤其是在提高患者抗凝治療率方面，醫(yī)護人員發(fā)揮重要的作用。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況給予用藥，并且能夠提高患者的認(rèn)知水平和依從性，為患者講解抗凝的必要性及定期監(jiān)測INR 等指標(biāo)的重要性，進而提高患者的認(rèn)知水平及自我管理水平。除此之外，一些抗凝藥物療效明顯，如Xa 因子拮抗劑和利伐沙班，但是具有一定的出血風(fēng)險，所以需要患者定期隨訪，對用藥安全性進行監(jiān)測，評估抗凝的效果[15]。

綜上所述，通過分級開展房顫抗凝治療的規(guī)范化管理能夠有效提高患者的抗凝依從性和TTR，有利于患者病情的改善，值得臨床采納。

現(xiàn)如今我國心房顫動的患病率與日俱增，心房顫動腦卒中患者的數(shù)量也得到了大幅提升[7]。減少腦卒中的最主要治療方法為抗栓治療，目前基于腦卒中的危險程度對房顫患者進行抗栓治療。常用的評分方法為CHADS2 評分系統(tǒng)和CHADS2-VASc 系統(tǒng)[8]。后者全面性更強，可靠度更佳，能夠及時發(fā)現(xiàn)腦卒中高危人群，并通過抗凝治療預(yù)防患者出現(xiàn)腦卒中，也可以及時發(fā)現(xiàn)低危人群，使其不必接受坑凝治療。因此該評分方法能夠有效預(yù)測房顫患者出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險，進而采取預(yù)防措施，降低腦卒中的發(fā)生率[9]。

根據(jù)相關(guān)臨床研究顯示，目前的房顫抗凝比例＜60%。并且華法林只能在INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，international normalized ratio）保持在2 ～3 之間才能達(dá)到最佳效果，保證安全性。TTR 指的是患者INR 在2 ～3 個治療周期內(nèi)的時間占總時間的比例。國外資料顯示TTR 在29% ～75%。本文對TTR進行計算，也就是INR 不在2 ～3 這個范圍內(nèi)表示不在TTR 時間，直到INR 回到2 ～3[10]。國內(nèi)諸多大型臨床試驗結(jié)果均顯示對華法林的劑量進行調(diào)整能夠有效降低房顫患者缺血性腦卒中的出現(xiàn)率，并且出血等并發(fā)癥也沒有明顯增加，所以華法林對于房顫治療具有重要意義[11]。歐美與東亞國家華法林的抗凝強度具有一定的差異性，主要體現(xiàn)在遺傳因素方面，亞洲人群INR范圍為1.5 ～2.0 時，能夠?qū)-二聚體進行抑制，而歐美國家通常在2.0 ～3.0 才能夠有效抑制[12]。所以華法林治療具有一定的種族特異性，亞洲房顫患者的凝血功能較歐美國家患者低，容易出血，所以應(yīng)適當(dāng)調(diào)整抗凝強度。

根據(jù)本次研究結(jié)果可知，觀察組TTR 明顯高于對照組（P＜0.05），醫(yī)護人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)后心房顫動抗凝管理分?jǐn)?shù)明顯提高（P＜0.05）。規(guī)范化管理能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的治療依從性、用藥依從性及自我管理能力[13]。并且規(guī)范化管理有效提高了醫(yī)護人員的學(xué)習(xí)主動性，通過對房顫知識及藥物相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高了醫(yī)護人員的專業(yè)能力。出院后的隨訪能夠延伸醫(yī)護工作的范圍，改善醫(yī)患關(guān)系，也提高了患者對醫(yī)院的信