老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中超聲引導(dǎo)下麻醉的應(yīng)用

葉興道 李秀蒲 羅衛(wèi) 黃明麗

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上多應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者中，但因患者身體素質(zhì)較差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。本次研究，通過(guò)選取我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，合理探究其在臨床手術(shù)時(shí)的麻醉選擇方案。臨床研究顯示[2]，手術(shù)麻醉方式的選擇對(duì)患者的術(shù)后并發(fā)癥存在相關(guān)性。現(xiàn)階段，臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常采用喉罩全身麻醉的方式對(duì)患者實(shí)施麻醉，但單一麻醉方法下，麻醉效果往往無(wú)法滿足預(yù)期[3]。神經(jīng)阻滯在臨床中多用于局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下，具有定位準(zhǔn)確，藥物劑量小，阻滯效果好等優(yōu)勢(shì)[4]。將超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯與喉罩全身麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用，在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的麻醉效果較好，可降低患者的術(shù)中躁動(dòng)程度[5]。本次研究即結(jié)合實(shí)際案例對(duì)此進(jìn)行合理分析，為臨床老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床麻醉方案選擇提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年6 月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的102例老年患者進(jìn)行研究。根據(jù)抽簽法分組：對(duì)照組共51 例，男31例，女20 例，年齡65 ～84 歲，平均（74.36±3.16）歲，體質(zhì)量55 ～70 kg，平均（62.38±2.49）kg；觀察組共51 例，男28例，女23 例，年齡63 ～84 歲，平均（73.36±3.26）歲，體質(zhì)量54 ～71 kg，平均（62.14±2.81）kg。排除認(rèn)知功能障礙、麻醉禁忌征、臨床資料不全的患者。本次研究均為自愿參與，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。參與者及家屬獲知情權(quán)，組間基線資料保持同質(zhì)性（P＞0.05）。

1.2 方法

手術(shù)前30 min，兩組均肌肉注射苯巴比妥鈉（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020502，規(guī)格：50 mg）0.1 g 和阿托品（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021924，規(guī)格：10 mg）0.5 mg；進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)；行橈動(dòng)脈穿刺，以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

對(duì)照組采用喉罩全身麻醉方式：經(jīng)靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL：2 mg）0.08 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL：100 μg）0.2 ～0.4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg、依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL：20 mg）1.5 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)；肌肉松弛后，行氣管插管，將氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)相連進(jìn)行機(jī)械通氣；術(shù)中，給予患者靜脈微泵注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg/h、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg）0.3 μg/kg/min、丙泊酚5 mg/kg/h 以維持麻醉。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉方式：喉罩全身麻醉方式同對(duì)照組，經(jīng)全麻后，在超聲引導(dǎo)下，對(duì)患側(cè)股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)行神經(jīng)阻滯；將超聲探頭頻率設(shè)置在7 ～13 MHz；患者取仰臥位，暴露患側(cè)腹股溝；常規(guī)消毒，調(diào)整探頭長(zhǎng)軸位置與股骨垂直，確定搏動(dòng)股動(dòng)脈；將探頭移至搏動(dòng)股動(dòng)脈頭端，調(diào)整探頭掃描角度，直至獲得清晰股神經(jīng)橫截圖。在超聲平面技術(shù)引導(dǎo)下，在患者股神經(jīng)周圍區(qū)域注射20 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg）；將超聲探頭移至髂前上棘內(nèi)下2 cm 縫匠肌外側(cè)，在股外側(cè)皮神經(jīng)周圍區(qū)域注射10 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)阻滯。采用靜脈微泵注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.06 mg/kg/h、瑞芬太尼0.15 ug/kg/min、丙泊酚3.5 mg/kg/h 維持麻醉。

表1 臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 51 21．43±1．06 25．51±4．12 10．36±0．59觀察組 51 18．12±1．98 18．73±4．16 7．73±1．15 t 值 - 10．525 8．270 14．531 P 值 - 0．000 0．000 0．000

表2 躁動(dòng)程度對(duì)比

兩組手術(shù)前25 min 均停止麻醉，靜脈注射0.1 μg/kg 舒芬太尼鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)，并評(píng)估兩組麻醉復(fù)蘇期的躁動(dòng)情況。

躁動(dòng)情況：根據(jù)Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分量表[6]進(jìn)行評(píng)估，等級(jí)依據(jù)為正常：處于安靜狀態(tài)，可輕易喚醒，并服從指令；輕度躁動(dòng)：身體躁動(dòng)、情緒焦慮，經(jīng)語(yǔ)言提醒后，可保持安靜；中度躁動(dòng)：需反復(fù)語(yǔ)言提醒或給予保護(hù)性束縛；重度躁動(dòng)：患者具備攻擊性，掙扎劇烈。躁動(dòng)率=（輕度躁動(dòng)+中度躁動(dòng)+重度躁動(dòng)）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)的比較

觀察組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)程度的比較

觀察組躁動(dòng)率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上主要針對(duì)50 歲以上的老年患者[7]。對(duì)髖臼明顯退變、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、股骨頭壞死、股骨頸骨折等癥狀的治療效果良好，可有效恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能[8]。因該手術(shù)強(qiáng)度大，在手術(shù)治療期間，需對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，以降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，順利實(shí)施手術(shù)治療[9]。傳統(tǒng)的靜吸復(fù)合全身麻醉方式對(duì)骶叢神經(jīng)、腰叢神經(jīng)等手術(shù)周邊神經(jīng)區(qū)域的麻醉效果并不理想，手術(shù)過(guò)程中，患者的腰叢神經(jīng)、骶叢神經(jīng)會(huì)受到影響[10]。為提高麻醉效果，臨床醫(yī)師多采用追加鎮(zhèn)痛藥物劑量的處理方式，但是，患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，且部分患者術(shù)后疼痛癥狀明顯[11]。

本次研究將超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，將兩種麻醉方式的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，在降低麻醉行為對(duì)患者機(jī)體損傷的同時(shí)，提升麻醉效果。考慮其原因在于，超聲技術(shù)作為先進(jìn)的診斷技術(shù)，在神經(jīng)阻滯中，可直觀看到神經(jīng)所處位置及周邊組織，為臨床進(jìn)針?lè)较蚣奥樽頂U(kuò)散情況的判斷提供可靠的數(shù)據(jù)支持[12]。臨床研究指出[13]，超聲定位下的神經(jīng)阻滯，可有效減少患者的麻醉后遺癥，且對(duì)腰部及骶叢神經(jīng)的支配作用明顯，鎮(zhèn)痛效果持久，麻醉效果穩(wěn)定。喉罩全身麻醉屬于臨床常用麻醉方式，可有效達(dá)到手術(shù)所需的麻醉深度[14]。但是，因全麻過(guò)程中使用的麻醉藥物劑量較高，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，易引起多種術(shù)后并發(fā)癥，造成呼吸功能恢復(fù)遲緩，且延長(zhǎng)了拔管時(shí)間[15-16]。本次研究數(shù)據(jù)顯示，采用單一喉罩全身麻醉的對(duì)照組患者，術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均長(zhǎng)與觀察組，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

臨床研究數(shù)據(jù)顯示，采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉的觀察組在麻醉復(fù)蘇期的躁動(dòng)率較低。這是由于，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可清晰定位麻醉位置，提高麻醉藥物的利用率，減少用藥劑量，并對(duì)穿刺誤傷、麻藥過(guò)量等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了合理規(guī)避。此外，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯方式可在超聲監(jiān)測(cè)下對(duì)局部神經(jīng)持續(xù)注入麻醉藥物，阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)作用，達(dá)到緩解手術(shù)疼痛的目的。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉的方式，可合理縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間，且麻醉復(fù)蘇期的躁動(dòng)率較低，臨床應(yīng)用效果可靠。