醫院集團管理模式下成本精細化管理研究與實踐

錢昌春

摘要：加強醫院成本管理有助于提高運營效率、優化資源配置和提升管理績效。本文針對集團多院區管理模式下，通過設計和實施基于完全成本法的醫院成本精細化管理，解決了跨院區人員成本歸集、公共科室成本分配和內部服務成本核算等問題，大大提高了科室全成本核算的準確性，為開展DRGs成本核算和管理奠定了基礎。

關鍵詞：醫院集團;成本核算;精細化管理

引言

新醫改對公立醫院而言，機遇與挑戰并存，我們深刻地認識到，城市公立醫院（尤其是三甲綜合醫院）依靠規模效應和費用增長發展的歷史將一去不返，原因如下：一是分級診療的推行，是強基層的必要手段，勢必對于控制城市公立醫院的規模有硬性要求，無限制地規模擴張成為不可能。二是基本醫保的全覆蓋，是保基本的主要目標，將依據基本醫保籌資規模對城市公立醫院的均次費用進行嚴格限制，費用上漲難以持續。三是現代公立醫院管理制度的建立，是建機制的核心內容，對城市公立醫院的運行機制和管理模式提出了更高的要求。四是由單體醫院逐步發展成為集綜合型醫院、專科醫院、社區醫院及醫聯體醫院為一體的大型醫院集團。醫院發展戰略的調整，勢必要求醫院管理行為順勢而變，單體醫院管理經驗不再適應于集團化發展戰略，提高運行效率和運營效果成為醫院管理主要目標。

一、醫院成本精細化管理內涵

醫院成本是指醫院為開展醫療服務活動而發生的各種消耗，主要包括：人員經費、衛生材料費、藥品費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫療風險基金、其他費用等。科室成本核算，是指醫院業務活動中所發生的各種耗費，按照科室分類，以醫院最末級科室作為成本核算單元進行歸集和分配，科室成本=科室直接成本+科室間接成本。科室成本的分攤是指各類科室發生的間接成本應當本著相關性、成本效益關系及重要性等原則。

醫院科室成本采用完全成本法，對醫院提供醫療服務過程中消耗的物化勞動和活勞動全部計入成本，包括變動成本、固定成本。成本核算主要分為直接成本歸集和間接成本分攤。根據核算需要，對財政項目補助支出形成的固定資產折舊和無形資產攤銷、領用發出的庫存物資等、科教項目支出形成的固定資產折舊和無形資產攤銷、領用發出的庫存物資等進行歸集和分攤，分別形成醫療全成本、醫院全成本。

醫院成本精細化管理包括全過程管理、全員管理和全成本管理，全過程成本管理包括成本計劃和預算（事前管理）、成本核算和控制（事中管理）、成本分析和考核（事后管理）;全員管理即構建全員參與的醫院成本管理組織體系，包括成本管理領導小組（決策機構）、成本管理辦公室及相關職能部門（執行機構）、臨床科室兼職核算員（基礎單元）;全成本管理是指成本管理的內容涵蓋醫院所有支出項目和各類成本口徑，以服務于不同的需求主體。

二、集團模式下成本精細化管理對策

（一）集團成本核算業務流程

各分院區在院端對工作量數據、收入數據、成本數據和其他數據進行基礎數據的采集，各分院區進行成本歸集后將數據在系統中上報至集團端，集團將跨院區人力成本處理、公共成本分配、跨單位收支分配后進行成本校驗，再次下發集團成本分配結果至各分院區端，分院區再次按照分攤比例、分配規則進行二次分配成本計算。各院區出具分院區分析報告，上報集團匯總審批，生成集團成本分析報表（見表1）。

（二）集團收入數據分配核算

醫療收入中門診、住院收入：取自HIS系統。根據HIS系統的開單科室和執行科室記錄收入數據。對于不規范數據處理：收入開單院區與病人院區不同的，取病人科室作為開單科室。醫技科室及護理單元開單的，取病人科室作為開單科室。同一個收費項目存在多個編碼的，按照整理的項目的對應關系進行轉換，統一轉換為一個收費項目。

體檢中心收入：在系統接口完成對接前暫時根據《會計收入差異對比表》進行手工補錄。

其他手工收入：根據系統《會計收入差異對比表》進行手工補充。

跨單位收支分配：總院集團病理中心等業務部門設備設施很齊全，分院開單，病人需到總院完成檢測，收入在分院，檢測費用、材料等發生在總院，總院將其所產生的費用分配到分院。

（三）集團直接成本計算歸集規則

護理單元的固定資產折舊費、無形資產攤銷費、化驗材料、其他衛生材料費、血庫材料、業務用燃料費、醫用氣體、影像材料、專用燃料費按照實際開放床位分配給對應的診療組。

公用科室、綜合科室的所有人力成本類、辦公費、水費、電費、電話通訊費、保潔費、血庫材料、醫用氣體、影像材料、化驗材料、其他衛生材料費、低值易耗品、專用材料費、燃料費、業務用燃料費、洗滌費、固定資產折舊費按照實際開放床位分配給對應的診療組。

公共費用：郵寄費、水費、電費、綠化費、工會經費、業務用燃料費、電話通訊費、保潔費、物業管理費其他費、洗滌費按照人員分配給各個醫療或管理科室。

手術室材料按照單收費材料收支配比分配到臨床科室。

消毒供應室成本按照內部服務工作量分配到各被服務科室。

（四）集團成本核算之人員經費

1.本院工作人員成本

薪酬系統取值，根據全集團門診排班表數據將人力成本分攤到對應院區，最后由成本模塊自動生成院區間成本沖銷憑證。

2.跨院區人員成本

員工身份所在院區與實際工作院區不一致時，固定薪資和變動薪資分開統計核算，根據實際工作院區、各院區實際出勤工作天數、門診住院工作量比例折算出各院區應承擔的人力成本（見表2）。

3.人力成本分攤流程

分院區端通過薪酬系統對工資明細數據崗位工資、薪級工資、基礎性績效、教護齡等數據和財務會計做賬系統中的生活補助、伙食補助、撫恤金、喪葬費等數據進行采集，進行人力成本歸集上報集團端，對于集團公共成本中公用、綜合科室的人力成本按照床位比例分配到診療組，跨院區收支結算直接計入院區成本，各分院區根據集團下發的成本二次分配數據進行三級四類分攤。

（五）集團成本核算之材料成本

分院區端通過耗材系統對影像材料、化驗材料、高值耗材、低值易耗、器械維修材料等數據和財務會計做賬系統中的血費、氧氣費等數據進行采集，進行材料成本歸集上報集團端，對于集團公共成本中公用、綜合科室、護理單元的物資成本按床位比例分配到診療組，跨院區收支結算直接計入院區材料成本，各分院區根據集團下發的成本二次分配數據進行三級四類分攤。

（六）集團成本核算之藥品成本

分院區端通過HIS系統對西藥、中成藥、中草藥數據進行采集，進行藥品成本歸集上報集團端，對于集團公共成本、跨院區收支結算直接計入院區藥品成本，各分院區根據集團下發的成本二次分配數據進行三級四類分攤。

（七）集團成本核算之折舊攤銷

分院區端通過資產系統對固定資產折舊費、無形資產攤銷費數據進行采集，進行資產成本歸集上報集團端，對于集團公共成本中公用、綜合科室、護理單元的資產成本按床位比例分配到診療組，各分院區根據集團下發的成本二次分配數據進行三級四類分攤。

（八）集團成本核算之其他成本

分院區端通過財務會計做賬系統對保潔費、洗滌費、保安費、房屋維修等數據進行采集，進行其他成本歸集上報集團端，對于集團公共成本設置自定義分攤參數，根據導入的工作量，按照分攤參數進行二次分配，水費、電費、綠化費、物業管理費按照人員分配至各醫療或管理科室，跨院區收支結算直接計入院區材料成本，各分院區根據集團下發的成本二次分配數據進行三級四類分攤。

通過接口采集消毒供應室匯智系統的采集服務子項目信息字典及每月服務量明細，消毒供應室的成本根據醫輔服務量進行分攤。

（九）集團成本核算之公共成本分配

應用場景：總院設置行政部門、后勤部門等管理部門，各分院無單獨的行政、后勤部門，總院的行政部門、后勤部門對各醫院進行統一管理，各分院需承擔總部行政、后勤部門所產生的費用，如：各分院承擔總院醫院辦公室、經管中心、科研處等科室所產生的費用（見表3）。

（十）集團成本核算之科研平臺共享設備

為合理規范使用科研經費，增加科研設備使用效率和效率科研，對集團科研平臺采購的設備進行科學合理的內部定價，根據實際開機使用時長和材料費進行收費，鼓勵吸引院內、院外科研人員進行課題試驗，科研平臺定期對儀器設備使用情況進行計費統計，扣減使用人的科研經費，增加科研平臺的收入。使用內部價格后，可以根據使用發生的成本發送科研平臺審核，項目報銷時，扣項目執行數，根據項目負責人所在成本科室，生成憑證計成本。

結語

通過構建全成本精細化核算及管理體系，強化醫院成本精細化管理，逐步建立以科室全成本、醫療服務項目成本、病種（DRGS）成本為對象的成本一體化管理體系，以運營管理為導向來審視醫院醫療資源的投入產出效益，通過目標成本管理手段，優化資源配置結構，控制無效的成本支出，以最優的成本保證醫療服務的需要，落實科室的權責利，提高員工的工作積極性。通過打造科學、規范、精細的財務管理模式，促進醫院管理水平的提升，促進醫療、科研、教學等全方面發展，提升醫院核心競爭力和綜合服務能力。

參考文獻

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