縣級單位醫保基金監管工作常見問題及應對策略

黃農（五河縣醫療保障基金管理中心）

作為保護醫療保險基金安全的重要方式，醫保基金監管一直是值得關注的問題。2008 年美國聯邦調查局調查美國的醫療保健支出，支出費用達2.34 萬億美元，而其中3%～10%的支出費用經估計是欺詐騙取而產生的，由此可見欺詐騙取醫保基金的現象對醫保制度健康持續發展的危害是極大的。在我國，醫保在近二十年內的發展是迅速的，這二十年來我國醫保相關法律制度的探索和不斷推廣，人民的參保率也在不斷提升，特別是新醫改以后，我國對醫保支付方式的改變和醫保經辦服務的改善也取得了巨大的進步。然而，我國醫保基金監管仍然存在很多問題，由于監管力度不足，醫療服務領域中出現了很多鉆漏洞的違規違法行為。2018 年11 月，央視報道了沈陽市的兩家民營醫院出現欺詐騙取醫療保險的案件，這起案件引起了全國各地的廣泛關注，小到縣級都開始了維護醫保基金安全、嚴厲打擊欺詐騙保違法行為的治理行動。隨著我國醫保相關制度的不斷完善和醫療保險的不斷發展，各縣級都需加強醫保基金的監管力度，以此保證我國醫保制度向高質量方向不斷發展。

■完善單位醫保基金監管的必要性和重要性

第一，完善醫保基金監管工作對參保人的權益維護有著重要意義。醫保制度建立的目的是為了減輕居民看病所面臨的經濟壓力。作為醫療服務最大的承擔方，醫保基金可以為病人提供患病時所需要的重要資金。醫保同人民群眾的健康福祉密切相關，完善醫保基金監管工作維護了參保人的基本利益。

第二，醫保基金監管工作的完善對醫療服務領域的健康持續發展有著重要的推動作用。醫療服務領域的持續發展與醫保的發展有著密切關系，醫保的發展分為醫保制度的發展和醫保基金的發展，而醫保基金則是醫保發展最重要最核心的部分。醫保能夠發揮自身的功能很大程度上是由醫保基金的穩定發展而決定的。因此，為了保證醫保的健康持續發展，完善醫保基金監管是必須重視的工作。

第三，完善醫保基金監管工作對于規范醫療服務的相關行為有著重要的作用。全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎。隨著全民醫保的不斷建設和完善，醫療領域所提供的服務也在不斷增加，醫保基金購買的主要就是醫療服務。因此，相關醫療機構想要獲取一定醫保基金收入，必須要規范并加強對醫保基金的監管工作。

■縣級單位醫保基金監管工作存在的主要問題

我國縣級單位對于醫保基金的監管采取過許多方法，如約束醫療機構醫療診斷、醫療器械購買、藥品制定等相關費用的報銷范圍，為了保證報銷的資金合理真實，報銷憑證需要經過人工進行審核，對醫保支付的方式進行改革，以此來約束控制醫藥費用的增長幅度等。然而，隨著我國醫保的不斷發展、醫保制度的不斷建立推廣，越來越多的群體開始加入到醫保制度的建設中，定點的醫療機構和定點藥店隨著醫保發展逐漸增多。伴隨這種趨勢，醫保基金的監管面臨的問題也逐漸增多。當前縣級單位醫保基金監管面臨的問題主要有監管制度不完善、監管方法過于單一和監管決策層面的注意力不夠集中等。

（一）醫保基金監管的方法過于單一

當下，大部分縣級醫保基金的監管主要依靠當地的經辦監管和行政監管，經辦監管主要通過醫保協議，利用醫保經辦機構的力量進行相關問題的監管，行政監管則是由當地的醫保行政部門人員進行監管。這種單一的監管方法造成了兩個問題，第一，由于我國全民醫保的推廣，參保人員群體過于龐大，醫療機構和服務的多樣化給監管人員帶來了巨大的工作壓力，僅僅依靠經辦監管和行政監管人員無法做到全面監管當地醫保基金情況；第二，縣級在建設醫保基金監管工作方面缺少一定的激勵機制，很多醫藥機構與經辦部門簽訂的協議約束力并不強，很多協議內容也存在一定問題，這就導致了通過醫保協議監管的能力太弱。因此，只依靠當地的經辦監管和行政監管并不能滿足當下過于復雜的醫療服務對基金監管的要求，需要外部力量的加入。

（二）監管決策層面的注意力不夠集中

在研究相關制度和政策改革時，注意力的分配十分重要。依據政策科學的不斷發展，人們發現在政策制定的過程中，決策者并不一定是完全理性的，決策者對注意力的分配也是十分局限的，因此在制定相關決策時，決策者注意力是否集中往往決定決策的質量。盡管決策者們對醫保推廣的注意力分配足夠，使我國的醫保推廣取得了巨大成就，然而決策者在醫保監管的注意力分配十分缺乏，這就導致了相關醫保基金監管制度的不完善，缺少一定的法律約束。

（三）醫保監管信息系統不完善

在社會飛速發展的今天，醫療相關機構的數量及所提供的服務越來越多，僅僅依靠人工來審核報銷憑證已經難以滿足當下醫保報銷的需要，因此縣級地方的一些醫保監管部門開始建立醫保監管信息系統，以此來監管當地的醫保報銷情況。然而，目前我國對于醫保監管信息系統的建設仍未完全推廣，仍有地方并未建立相關的監管信息平臺。此外，各地方的監管信息平臺質量仍不理想，大部分地區的信息系統只能達到最簡單的監控指標，對于違規的行為并不能進行科學分析和有效監控，很少能夠同時做到覆蓋出入院辦理手續、上傳醫囑、結算上傳等功能。并且隨著我國當下醫保支付的方式改革，醫保的支付方式就要與監管信息系統聯系融合，這更加大了監管信息系統建立的困難。醫保監管信息系統的落后從一定程度上阻礙了醫保監管的發展。

■完善縣級單位醫保基金監管的有效策略

（一）盡可能加快制定可以落實的監管制度

由于當下醫保基金監管制度不健全，相關部門應盡快加大對醫保基金監管相關法律的制定，為醫保監管工作提供可靠的政策依據。無論從理論層面分析，還是從實際行動分析，加快出臺相關監管政策對醫保監管都有著重要作用。在制度制定過程中，一方面要注意監管制度是否能夠落實到各個機構，明細涉及到主體、權利和獎懲措施等；另一方面，監管制度的制定要與現有的法律體系有聯系，加強醫保行政部門與公安、司法等部門間的對話，為醫保監管工作提供法律依靠。

（二）建設多主體參與的監管結構體系

縣級單位當前的監管手段過于單一，主要依靠當地的經辦監管部門和行政監管部門監管，并不能滿足當下過于復雜的醫療服務和龐大的病人數量對醫保基金監管的要求，需要外部力量的加入，轉變單一主體參與醫保監管的概念。首先，要發揮市場主體在監管工作中可以發揮的作用，比如向相關的監管機構購買服務，利用機構進行醫保監管，同時建立專門的專家評審機制來判斷在決策中所遇到的過于復雜或專業性過強的問題，在進行醫保監控中往往會遇到很多專業性強的問題，對問題產生爭議時，可以請建立的專業專家團隊進行評審，解決問題更加公正權威。此外，地方單位還可以積極發揮群眾的作用，建立一定的獎勵機制，讓群眾參與到醫保基金監管的工作中。

（三）集中決策者注意力，制定相關監管政策

現階段，我國的醫保發展已經朝著更高質量的目標前進，因此監管者要逐漸將注意力的重心從醫保的推廣轉移到醫保基金監管上，雖然當前各個地方都開始了維護醫保基金安全、嚴厲打擊欺詐騙保違法行為的治理行動，但醫保基金的監管是一個長期工作，因此決策者要盡快轉移注意力，制定有效健全的長期監管政策，并落實到各個地方單位，保證縣級單位監管工作的順利開展。

（四）加快推進監管信息系統的建立

醫療保險的監控是信息密集型任務，搭建先進的信息平臺可以有效節省人力浪費，促進醫保經辦的費用審核，大大提高了醫保監管的效率。因此，地方要加強對監管信息系統和平臺的建設，加快實現醫保監管系統的全覆蓋，依據當地醫保情況，建立合適的監管信息系統。此外，還要加強各地對監控系統指標的制定，不斷細化完善監控的規則，建立智能的醫保監管系統數據庫，利用大數據技術，自動帶入數據到數據庫，監測異常數據并自動建立相應的數據模型以供分析，增強系統實際監管的效果。