護士主導的多學科協作模式在慢性創口治療中的應用研究

周波巧， 趙銳祎，孫紅玲

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

慢性創口是指由于各種原因所形成的創面，經1個月以上的醫院正規治療后創口未愈合，且無愈合傾向，包括糖尿病足部潰瘍、慢性靜脈潰瘍和壓力性損傷等[1]。據統計，隨著全球人口老齡化和慢性疾病的增多，全球每年1%的人受難愈性創口困擾，我國慢性創口發生率以每年10%的速度增長[2-3]。慢性創口不僅給患者帶來極大的生理痛苦，引發消極情緒，還加重患者的經濟負擔。目前臨床上創口的處理方法主要是清創換藥，雖然可在一定程度上促進創口愈合，但若遇到其他影響愈合的因素或者較為復雜的創口時，臨床效果不佳[4]。多學科協作(multi-disciplinary treatment，MDT)是指至少由兩個以上的學科人員組成的固定工作小組，針對某一系統疾病進行定期討論，以制定出更加規范、系統、個體化的治療方案[5]。該模式使傳統的個體式經驗性醫療模式轉變為現代化小組協作規范化決策模式，使護士在處理慢性創口時得到其他學科的支持，通過專業互補，共同為患者提供最佳的治療方案[6]。本研究將護士主導的MDT模式應用于慢性創口治療中，取得較好效果，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫院倫理委員會審核。選取2018年1月至2019年12月杭州市某三級醫院傷口護理中心就診的慢性創口患者。納入標準：至少有一處慢性創口，經1個月以上的正規治療未愈合，或形成竇道或瘺管；年齡≥18歲；意識清楚，能正常溝通交流；全程來院處理創口，每周至少2次；自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：合并重大臟器衰竭、癌性創口、血管閉塞、骨髓炎、精神障礙；出現血液性疾病導致創口愈合不佳，如血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血者；中途退出者。符合納入和排除標準的患者310例，按初次就診日期的單雙數分為對照組152例與觀察組158例。對照組：男90例，女62例；年齡21～84歲，平均(55.78±13.91)歲；難愈合手術切口56例，皮膚軟組織感染22例，免疫系統疾病創口5例，糖尿病足潰瘍26例，3～4期壓力性損傷15例，下肢靜脈潰瘍28例；創口持續時間32～63 d，平均(45.13±3.71)d。觀察組：男85例，女73例；年齡23～80歲，平均(54.67±12.83)歲；難愈合手術切口52例，皮膚軟組織感染25例，免疫系統疾病創口10例，糖尿病足潰瘍27例，3～4期壓力性損傷20例，下肢靜脈潰瘍24例；創口持續時間31～66 d，平均(44.21±3.12)d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

實施常規創口處理方法。首先評估患者病情，包括創口位置、面積、疼痛程度、形成原因、周圍皮膚情況、滲液特征及持續時間，營養狀況,基礎疾病等。依據“壞死組織、感染和炎癥、創口濕度、邊緣生長(tissue nonviable，infectioin/inflammation，moisture，edge，TIME)原則[7]處理創口，在嚴格無菌操作下，清除壞死組織，控制感染，保持創面濕度平衡，促進表皮的移行。同時給予疼痛護理，加強與患者的溝通，分散其對創口的注意力，使其能積極配合治療。如遇到疑難創口或基礎疾病較復雜的患者，由主管醫生分別請相關專科醫生會診，或告知患者轉診至各專科醫生處。對患者進行健康教育，包括創口注意事項、飲食宣教、生活指導等。干預周期3個月。

1.2.2觀察組

在常規創口處理基礎上給予護士主導的MDT模式干預。

1.2.2.1 成立MDT團隊

由傷口專科護士2人、創傷外科醫生1人、內分泌科醫生1人、骨科醫生1人、康復科醫生1人、營養師1人、護理研究生2人組成，成員均具有本科及以上學歷或者中高級職稱，且經過統一培訓。傷口專科護士負責患者的全身評估和創面處理，并根據患者病情邀請團隊中的相關專科醫生共同討論治療方案，整合各專科會診意見后制定綜合治療方案并實施。創傷外科醫生負責處理重大復雜創口，包括創面擴創、血管手術。營養師根據患者的全身營養狀況，制定合理的營養方案，糾正患者機體電解質紊亂、低蛋白血癥等情況，以增強患者機體免疫力，促進創口愈合。內分泌科醫生負責免疫系統疾病患者的藥物評估與治療方案。骨科醫生負責糖尿病足潰瘍及嚴重創傷患者的風險評估，制定合理的治療方案。康復科醫生負責指導因瘢痕攣縮導致功能喪失患者的康復鍛煉。

1.2.2.2 實施方法

傷口專科護士評估不同患者的創口難度及護理需求，每次換藥拍照存檔，建立個性化信息檔案庫。對基礎疾病較多的復雜慢性創口或者創口性質不明的患者，傷口專科護士經過全面評估后，將所有問題整理出來，列出會診清單，協調安排創傷外科醫生、骨科醫生及其他相關醫生會診，會診中傷口專科護士介紹患者病情，各學科醫生討論出詳細的專科治療方案及創口護理方案，再由傷口專科護士執行。若有需長期口服免疫抑制劑藥物的患者，傷口專科護士請內分泌科醫生及營養師共同會診，評估全身營養狀況及此類藥物對創口的影響，若患者營養狀況不佳，指導高蛋白、高維生素飲食，并根據病情恢復程度隨時調整。康復科醫生根據患者實際情況指導患者盡早進行功能性的康復訓練，促進創口愈合。傷口專科護士每周2次評估患者創口及全身情況，將情況及時反饋給MDT團隊成員，及時調整診療方案，在治療期間專家會診不限次數，直至診斷明確、治療有效。干預周期3個月。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1創口愈合情況

根據于博芮[8]編寫的《最新創口護理學》中的創口愈合標準評價患者創口愈合情況：創口徹底愈合且無感染為痊愈；患者創口愈合良好，但有少量并發癥發生為改善；患者創口愈合不佳，甚至惡化，為無效。由傷口護理中心成員統計干預3個月后創口愈合的患者例數，創口治愈率=痊愈例數/總例數×100%。

1.3.2治療模式滿意度

干預3個月后由傷口護理中心成員采用自制的滿意度調查問卷表評價患者對治療模式的滿意度。該問卷內容包括醫療護理技術水平、醫護服務態度、就醫流程、治療效果4個條目，每個條目分為5個小問題，總分0～100分，其中90～100分為很滿意、80～89分為較滿意、70～79分為一般滿意、<70分為不滿意。滿意率=(很滿意例數+較滿意例數)/總例數×100%。該問卷具有較好的信效度，Cronbach’sα系數為0.822。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較符合正態分布的采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組創口愈合情況比較

觀察組創口治愈率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組創口愈合情況比較

2.2 兩組治療模式滿意度比較

觀察組治療模式滿意率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療模式滿意度比較

3 討論

3.1 護士主導的MDT模式可促進慢性創口愈合

目前常規創口處理流程主要是由傷口專科護士負責處理創口，存在對患者的基礎疾病、用藥情況及營養狀況把握不夠透徹，與各學科人員的協作溝通較少等問題，若患者創口情況復雜，無法給患者制定出全面的護理方案，影響患者的創口愈合。在護士主導的MDT模式中，傷口專科護士綜合評估患者病情后，列出詳細的問題，聯絡與協調各個專科醫生，在最短的時間內匯合，對患者病情進行討論并制定綜合性的治療方案，保證患者治療更具針對性，改變了以往專科護理的孤立性和局限性，使患者最迫切的治療需求得到滿足，并避免了不必要的醫療資源浪費和時間消耗。傷口專科護士充分參與多學科診療討論后為患者提供個體化的護理服務，從而促進了創口愈合。本研究結果顯示，觀察組創口治愈率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3.2 護士主導的MDT模式能提高患者對治療模式的滿意度

患者治療模式滿意度是反映醫療服務質量水平和治療效果的一項重要內容，也是一種新的適應醫學模式轉變的醫療質量評價方法。常規創口處理方法中，患者有疑難問題無法及時得到解決，需等待主管醫生請其他專科醫生會診，或自己轉診至專科醫生處，就醫流程較長。護士主導的MDT模式是以患者為中心，針對特定疾病，合理優化醫療資源，由傷口專科護士邀請不同領域的專家來科室為患者量身定做診治方案，能減少患者轉科的時間，把握最佳治療時間，提高了治療效率，改善了患者就醫體驗。本研究結果顯示，干預后觀察組治療模式滿意率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。