運動想象療法對腦卒中后單側空間忽略患者的效果觀察

黃雙玲，倪斐琳

1.浙江醫院，浙江杭州 310030；2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州 310006

單側空間忽略在腦卒中偏癱患者中屬常見現象，指患者由于腦損傷導致對來自損傷半球對側空間未知或有意義的刺激不能反應或定向，其特征是受損半球回側肢體感知覺缺失，不能注意到對側的視覺、聽覺、觸覺、嗅覺的刺激，伴空間定位能力異常，導致患者生活自理能力下降，出現跌倒等不良事件，預后較差[1-2]。因此，單側空間忽略患者的康復護理非常重要。運動想象療法指患者在大腦中進行運動情景演練，并穿插實踐的一種想象療法[3]，對患者的肢體功能恢復有一定的促進作用。本研究將運動想象療法應用于腦卒中后單側空間忽略患者的康復護理中，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得浙江醫院倫理委員會審核批準，患者均知情同意。選擇2018年2月至2019年9月收治于浙江醫院康復醫學科的腦卒中后單側空間忽略患者為研究對象。納入標準：滿足腦卒中診斷標準[4]，格拉斯哥評分[5]≥13分，凱瑟琳·波哥量表[6]評分結果提示存在忽略，首次發病，生命指征平穩，預估住院時間>4周。排除標準：失語，認知功能障礙，溝通障礙；有青光眼、白內障、偏盲等視覺明顯障礙者。共納入84例患者，根據入住病房的單雙號分為對照組和觀察組各42例。對照組：男22例，女20例；年齡53～71歲，平均(62.35±8.51)歲；小學21例，中學16例，大專及本科5例；改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)評分[4](17.02±1.33)分；線段刪除試驗[7]正常10例，異常32例；畫鐘試驗[8]正常8例，異常34例。觀察組：男22例，女20例；年齡54～71歲，平均(62.54±8.40)歲；小學22例，中學15例，大專及本科5例；MBI評分(17.00±1.31)分；線段刪除試驗正常11例，異常31例；畫鐘試驗正常7例，異常35例。兩組患者的性別、年齡、受教育程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

康復治療師對患者進行作業治療、運動治療、理療等，提高患者肢體肌張力；中醫科醫生進行針灸、手法按摩等，促進受損半球回側肢體的感知覺恢復。

1.2.1對照組

實施常規康復護理。責任護士向患者介紹單側空間忽略的臨床表現、發生機制、治療方案及對日常活動的影響，提高患者對疾病重視度和康復訓練依從度。干預周期4周。

1.2.2觀察組

在常規康復護理基礎上實施運動想象療法。將康復訓練及日常生活能力訓練設計成幾條動作指令,要求動作指令簡單易懂，可快速領悟，直接進行運動想象。實施前責任護士先向患者介紹該療法的作用，并播放該療法的真人演示視頻，結合口頭要點講解，使患者對如何進行該療法有一定的了解。實施時患者取自由體位，集中注意力，想象取半坐位或坐位，上肢放于身體兩側自然下垂，下肢平放于床面，再將上肢舉過頭頂并保持伸直，維持2～3 s，然后緩慢復位，接著兩腿分別向兩側外展至60°，維持2～3 s，然后緩慢內收至兩腿平行，再向前屈，最后后伸；想象用患肢穿衣、洗臉、刷牙、梳頭、飲水、進食等場景。每個運動指令連續想象5次，然后進行1次實際動作訓練，期間觀察患者是否按要求完成，有錯誤者護士及時糾正，完成困難者護士協助完成。每次訓練前后讓患者描述訓練方式，確保患者有經大腦想象各個動作，提高訓練依從度。每周周一至周五連續訓練5次，每次30 min，共4周。

1.3 評價方法

1.3.1單側空間忽略程度

由責任護士分別于干預前和干預4周后采用線段刪除試驗和畫鐘試驗評價兩組患者的單側空間忽略程度。線段刪除試驗：在A4紙的不同方向分散放置41條短線，左右各18條，中間5條，要求患者將所有短線劃掉，左側至少遺漏1條短線而右側正常，或者左側遺漏短線數為右側的3倍，評定為左側忽略，反之則為右側忽略，存在忽略者為線段刪除試驗異常。畫鐘試驗：要求患者憑記憶在紙上畫出一個鐘面，如不能完整臨摹鐘面即為畫鐘試驗異常。線段刪除試驗異常率=線段刪除試驗異常的患者例數/患者總例數×100%。畫鐘試驗異常率=畫鐘試驗異常的患者例數/患者總例數×100%。

1.3.2日常生活能力

由責任護士分別于干預前和干預4周后采用MBI評價兩組患者的日常生活能力，包含進食、穿衣、如廁、修飾、洗澡、轉移、活動、上下樓梯、小便控制、大便控制10個測評項目，每個測評項目根據差、可、優賦分為0分、5分、10分，總分為0～100分，分數越高表示日常生活能力越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析和處理。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、百分比表示，兩組MBI評分比較采用獨立樣本t檢驗，線段刪除試驗和畫鐘試驗異常率比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組線段刪除試驗和畫鐘試驗異常率比較

干預4周后觀察組線段刪除試驗和畫鐘試驗異常率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組線段刪除試驗和畫鐘試驗異常率比較 例(%)

2.2 兩組日常生活能力比較

干預4周后觀察組MBI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MBI評分比較

3 討論

3.1 運動想象療法可促進腦卒中后單側空間忽略患者康復

腦卒中會導致患者神經受損，引起機體感覺障礙和運動缺陷，使患者無法對損傷半球對側空間的視覺、聽覺、觸覺、嗅覺刺激做出反應，出現單側空間忽略現象[9]。常規康復訓練直接讓患者開展多種訓練活動，對處于神經功能受損狀態的患者而言存在一定難度，訓練進度推進緩慢，患者訓練信心易受挫，訓練效果局限。運動想象療法屬于特殊的運動形態，先讓患者想象自身正在執行康復訓練和日常生活訓練中的動作，以此激活患者中腦、額下皮層等特定區域，刺激神經突觸，經突觸在相應功能區域傳遞有效信號，推動大腦神經系統運行和活動。然后讓患者將想象中的動作再真實地做出來，進一步加深對各種動作的記憶，鞏固動作定型，促進運動和協調能力的發展[10]。兩者結合可使患者受損大腦區域的神經系統獲得有效鍛煉，減緩腦組織萎縮，同時激活靜息神經元，促成神經沖動傳導路徑快速重建，實現對大腦的補償效應，使大腦神經運行體系與機體運動能力同步協調發展，從而促進機體單側空間忽略的康復。本研究結果顯示，干預4周后觀察組線段刪除試驗和畫鐘試驗異常率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 運動想象療法可提高腦卒中后單側空間忽略患者的日常生活能力

腦卒中后單側空間忽略患者神經受損，在進行日常生活活動訓練時出現反應缺失或偏差，難以順利完成正常活動，且活動存在較高風險，降低日常生活活動能力[10]。本研究將運動想象療法應用于腦卒中后單側空間忽略患者，患者將日常生活如患肢穿衣、洗臉等的場景在大腦中反復演練5次后，再進行實際的動作訓練，可強化患者對忽略側有意識地關注，促進肢體動作功能的有效恢復，提高運動的穩定性和平衡性，在訓練過程中患者能逐漸完成康復訓練的動作和日常生活能力訓練的指令，從而提高生活自理能力。本研究結果顯示，干預4周后觀察組MBI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 本研究的局限性

本研究納入樣本量較少，觀察時間不長，可能使研究結果產生一定的偏頗，未來可擴大樣本量，設計更加科學、嚴謹的試驗，進一步驗證運動想象療法在腦卒中后單側空間忽略患者中的適用性與有效性。