血管內介入栓塞術治療顱內動脈瘤的效果

連 燁

(南陽市第一人民醫院神經外二科，河南 南陽 473000)

顱內動脈瘤是由多種原因引起的血管壁異常突出，各個年齡段人群均可發病，但常見于40～60歲人群，且女性患病率顯著高于男性。顱內動脈瘤未發生破裂時可無癥狀，其大小及位置不同產生的占位癥狀及神經壓迫癥狀亦不同[1-2]。顱內動脈瘤的形成與腦動脈血管中層缺陷及結締組織缺損有關，其形成及發展速度受諸多因素影響，高血壓、外傷、血流動力學變化、感染等可誘導其發生破裂。動脈瘤一旦發生破裂，可導致腦出血等病理生理變化，危險性極高，致殘甚至死亡[3-4]。開顱夾閉術是治療顱內動脈瘤出血的有效方案，其手術技術要求高且創傷較大，但在臨床上仍長期發揮重要作用[5]。隨著醫學進步，神經內鏡及鎖孔手術的出現，顯著降低了顱內手術的創傷性及并發癥，血管內栓塞術的作用原理是通過電解結構特殊的彈簧圈對病變部位進行栓塞，此操作創傷小，術后恢復快，近年來已在血管介入治療動脈瘤領域取得廣泛好評[6]。鑒于此，筆者探究不同手術方法治療顱內動脈瘤的效果及對神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2019年12月在我院診治的74例顱內動脈瘤患者，根據治療方案不同分為A組和B組。A組，35例，男14例，女21例；年齡31～72歲，平均(52.3±10.1)歲；術前平均美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為(17.6±3.3)分；破裂動脈位置：前交通12例，大腦中動脈5例，床突上段5例，小腦后下動脈5例，胼周動脈6例，其他位置2例。行開顱顯微夾閉手術。B組，39例，男17例，女22例；年齡29～71歲，平均(51.9±9.9)歲；術前平均NIHSS評分為(18.0±3.2)分；破裂動脈位置：前交通14例，大腦中動脈7例，床突上段6例，小腦后下動脈3例，胼周動脈7例，其他位置2例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。行血管內介入栓塞術。入選條件：①臨床確診為顱內動脈瘤破裂[7]。②行開顱顯微夾閉術或血管內介入栓塞術。③病歷及隨訪資料完整。④Hunt-Hess分級屬于I～IV級。⑤首次發生顱內動脈瘤破裂72 h內治療。⑥患者及家屬知情同意。排除標準：①重要臟器有嚴重疾病。②合并其他腦部病變。③因精神障礙或其他原因導致手術配合欠佳。

1.2 方法

患者入院后予以呼吸及血壓維持、降低顱壓、營養支持、靜脈輸液等對癥治療。A組：采用開顱顯微夾閉手術，全麻后行氣管插管，在顯微鏡視野下找到Yasargil翼點，以此處作為手術入路，開放臨近腦池，引流腦脊液，暴露動脈瘤部位，進行動脈瘤分離，選擇適宜的動脈瘤夾夾閉，檢查病灶周圍神經及穿支血管，以保證夾閉動脈瘤位置良好，縫合腦膜，后行去骨瓣減壓，術后留置皮下引流管，縫合手術切口。B組：采用血管內介入栓塞術，全麻后，行股動脈穿刺及插管造影，根據動脈瘤具體大小及形狀選擇適宜的彈簧圈，保證其直徑、長度等與目標動脈瘤相吻合，維持全麻行氣管插管及肝素抗凝，用生理鹽水連續沖洗導管，使用Seldinge法穿刺右側股動脈，用選擇好的彈簧圈進行纏繞，直至栓塞成功，期間可多次進行血管造影，調節彈簧圈栓塞過程，然后撤除導管，留置導管鞘，術后6 h拔除導管鞘，止血后進行加壓包扎。

兩組術后均予以常規預防性藥物抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療，術后隨訪半年。

1.3 觀察指標

手術時間、住院時間及術中出血量，采用NIHSS量表評估術后8周神經功能恢復情況。治療總有效率、術后復發及并發癥。療效評定：血管瘤消除，臨床癥狀消失，神經功能恢復完全為顯效；血管瘤病灶減小，臨床癥狀有所減輕，神經功能明顯改善為有效；血管瘤無變化，臨床癥狀無改變，神經功能無改善甚至惡化為無效。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況

B組手術及術后住院時間短于A組，術中出血量少于A組，術后8周兩組NIHSS評分B組低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組總有效率

A組總有效率88.6%，B組總有效率92.3%，差異無統計學意義(χ2=0.3007,P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較(n，%)

2.3 兩組術后復發及并發癥

A組術后半年內復發率2.86%低于B組的12.8%，但差異無統計學意義(P>0.05)；A組術后并發癥發生率22.9%高于B組的5.13%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后復發及并發癥比較(n，%)

3 討論

顱內動脈瘤屬神經外科常見病種，且早期起病隱匿，常無癥狀或輕的非典型癥狀，當血壓劇烈升降、外傷、劇烈運動等原因導致瘤體破裂后，導致顱腦出血、惡心、嘔吐、劇烈頭痛、意識障礙等癥狀，早期進行及時治療意義重大。目前，顱內動脈瘤的發病機制尚不清楚，但血管壁彈力層的改變是重要的因素，在顱內血管分叉的情況下或存在先天性中間膜發育異常時，動脈血管壁阻抗能力將受到影響，導致動脈瘤的形成[8-9]。開顱顯微夾閉手術通過翼點入路減少無效腦組織暴露，將傳統切口由20 cm縮短到4 cm左右，不僅能有效阻斷血流通過動脈瘤，且能清除顱內血腫及蛛網膜下腔出血，治療效果較佳。開顱顯微夾閉手術可得到清晰的手術視野，能直觀了解動脈瘤情況及周圍毗鄰，手術安全性及準確性較高。但作為開顱手術，受限制因素多，如患者年齡、基礎疾病、腦組織牽拉損傷、麻醉時長等，且開顱手術創傷大，術后恢復時間長[10]。血管內介入栓塞術可應用動脈經皮穿刺，將精細導管置于頸內動脈，在導絲指引下，將彈簧圈放置在動脈瘤內，通過直流電流作用，使彈簧圈成為一個閉合直流通路的正極，對血液成分里帶負電荷的因子產生趨化作用，使紅細胞、纖維蛋白原、血小板等聚集形成血栓完成瘤體填塞[11]。介入技術的發展，使顱內動脈瘤的診斷及治療更加精確，并有效縮短手術時間、減少手術創傷、使患者能盡快恢復受損神經功能，且禁忌證少而廣受歡迎[12]。但因其未對動脈瘤周邊組織進行相關探查及治療，術后有復發的可能。另外，介入技術治療的費用高昂。

筆者的研究結果顯示，B組手術及住院時間顯著短于A組，且B組術中出血量少于A組，B組術后8周NIHSS評分低于A組。A組術后半年內復發率2.86%低于B組的12.8%，但A組術后并發癥發生率較高，張繼東等[13]也有類似報道。究其原因可能是開顱手術創傷大，術后恢復慢，但因治療徹底，復發率低。血管介入栓塞治療創傷小，時間短，有利于術后神經功能恢復，但因其操作只涉血管內相關病灶，存在瘤體處理不徹底情況，復發風險較高。

綜上所述，兩種治療方案均有較佳療效，開顱顯微夾閉術復發低，但其恢復時間長且并發癥多。血管內介入栓塞術復發高，但可縮短患者恢復時間，促進神經功能恢復且并發癥較少。