造口護理現狀、展望

徐冬梅，太榮芬

（云南省第一人民醫院、昆明理工大學附屬醫院泌尿外科，云南 昆明 650032）

1 概述

造口（Stoma）實際上源于希臘語，即口、開口。最早的造口術是在十八世紀早期因為戰爭而施行的，受當時戰爭和條件所限對戰場上腸管受傷的病人只能分離腸管，將腸口引出體表，從而形成開口，即可形成袢，通過該方式可使病人排泄，緩解患者痛苦，同時能夠對患者產生一定的治療作用，使患者生命安全不受威脅。那些將腸子接起來的方法，大多都失敗了，患者以感染而死亡。以后醫生將這一技術用在外科手術中，在將產生病變腸管切除時、無法連接腸管時，即可將部分腸管拉出腹部，并將其反轉，縫合在腹壁上，即可形成開口腸黏膜，臨床醫學中稱為造口。

據調查數據，我國每年由于大腸病變而進行腸造口手術的人數已經超過10 萬人，患者在接受腸造口手術后，其心理、身體功能都會受到很大影響，從而對患者手術后的日常生活產生較大影響，降低患者生活質量[1]。隨著醫療技術的發展，全民抗癌、防癌意識的不斷提高，腫瘤患者的生存期明顯延長，造口并發癥發生概率也有所提高，與此同時，患者對于術后生活質量要求越來越高，這就要求造口護理的工作質量不斷提高[2]。目前護理工作將使患者早日恢復社會職能、回歸社會作為護理目標，更多的人對造口護理的質量越來越關注，但通常來說，造口患者住院時間相對短暫，患者無法在短時間內掌握造口的護理技巧，因此造口患者在手術后，需通過專業技術人員進行指導。

對造口手術后的患者進行腹部造口護理，避免手術造口產生并發癥的護理者，即為腸造口治療師（Enterostomal Therapist，ET），經過專業人員護理后，使患者能夠在較短時間內完全恢復。

2 造口護理發展

英國Mummery 醫生對其操作的50 例結腸造口手術進行總結后，于1917 年提出了“造口護理”的概念[3]。1958 年8 月，外科醫生Rupert Turnbull 教授聘任Norma N.Gill 為造口技術員，Norma N.Gill成為第一位腸造口治療師，自此造口治療學正式進入人們視野，第二年，他們于德國進行首個ET 教育項目的開展，1960 年，首個專業造口治療中心成立，位于Norma，同時將該治療中心命名為Gillostomy。1961 年，克利夫蘭開設了首個腸造口治療學校，該學校成立后，現代腸造口治療護理才開始逐漸發展起來。Turnbll、Norma 于1962 年時，一起在克利夫蘭臨床醫院，進行了首座ET 學校的開設。1965 年，日本成立了相應的造口康復中心，成為全亞洲首個矩形造口康復工作的國家。1968 年，在 Turnbull 醫生建議下成立了美國造口治療師協會（American Association of Enterostomal Therapist AAET），1992年，將其改名為傷口造口失禁護理協會（Wound，Ostomy&ContinenceNursesSociety，WOCNS），其主要進行統一培訓，并實現造口傷口管理，屬于學術組織[4]。由于受到Norma N.Gill 等人的影響，世界造口治療師協會（World Council of Enterostomal Therapists，WCET）于1978 年成立[5]。21 屆世界造口治療師大會于2016 年舉行于南非開普敦，該會議的參與者來自世界各地，超過50 個國家，參與的造口治療師人數超過上千名[4]。1992 年，將“腸造口治療師”改名為“傷口造口失禁護士”，其進行造口護理過程中，包含了痰管、血管性潰瘍、傷口、小大便失禁、膀胱及腸道功能性疾病的護理[6]。美國護理協會（American Nursing Association，ANA）于2010 年定義WOC 護理：進行傷口造口失禁方面的護理，并提供相應的時間標準。該定義的提出，意味著WOC 護理開始由專業護理轉變為專科護理，表現了臨床護理領域中WOC 護理的重要性。（1979 ～1980）年，造口治療師的工作內容得到了擴展，逐漸將皮膚、傷口方面的護理歸納到其工作范疇內[7]。我國對造口治療護理的研究、開展都相對較晚，首屆“腸造口培訓班”于1988 年，在上海軍醫大學長海醫院舉辦，舉辦者為喻德宏教授，該會議舉辦后，我國首個造口聯誼會成功成立，意味著我國造口工作的開始。廣州萬德森教授于2001 年時，成立了我國首座造口治療學校[8]。上海于2004 年，召開了首屆失禁、造口學術會議，之后，中華護理成功建立了造口、失禁專業委員會[9]。

3 造口治療師的職責

某特殊、專業護理領域中具有一定專長或水平較高的專家型臨床護士，即為專科護士（Clinical Nurse Specialist，CNS）。我國對于專科護士的定義：某特定護理領域中具備較為豐富的護理理論知識，且護理技術已經較為成熟，獲得專科護士教育課程認可的護士，即為專科護士。專科護士教育學校主要進行專科護士的培養，提高專科護士理論、實踐能力，提高臨床護理實踐水平。隨著造口護理的專業化，治療和護理不僅僅是為了延長生命，而是提高生活質量，因此需要專業的護理人員提供造口護理服務，能為造口患者提供專業護理服務的專科護士是造口治療師，因此造口治療師出現了，隨著造口治療師的不斷發展，其職責也在不斷地發生變化，當前，造口治療師的主要工作包含大小便失禁、腸道膀胱功能性疾病、造口、傷口、血管性潰瘍等各方面的護理。而ET 的主要工作包含：① 嚴格按照手術治療方案、藥物治療方案執行相應的治療過程；② 在患者接受造口手術前、后，進行有關造口健康理論知識的宣傳，加強患者對造口手術的了解；③ 在患者手術前，合理判斷造口位置；④ 患者接受造口手術后，提供相應的造口器具，并示范使用，使患者能夠正常使用；⑤ 進行造口器材的使用、維護；⑥ 患者手術后，對患者性生活、飲食等方面提供相應的幫助；⑦ 患者出院后，延續護理；⑧ 提供患者有關傷口恢復的產品，并提供相應的使用方法；⑨ 為患者提供護理節制功能障礙的相關產品[10-12]。我國目前已有的造口治療師學校，基本上都是依據WCET 的相關指標教學，且教學時間需在360h 以上，包含10%專業、20%失禁、40%造口、30%傷口的護理，且要求學生在理論知識學習的同時，培養實踐能力，將所有課程學習完成后，進行考核，并獲得相應的國際專業證書[13]。

4 造口護理現狀

4.1 術前護理

4.1.1 心理準備 由于造口手術是將患者尿道進行改道，因此進行造口手術后，患者生理、心理上將會受到較大影響[14]，因此，在患者接受手術前，需接受心理輔導，并對有關造口的理論知識、注意事項進行了解，在患者心理狀態良好的情況下，才能進行手術，從而提高手術治療效果。同時，相關護理人員需實時了解患者心理狀態，患者有疑問時，需盡量提供幫助，改進服務態度，使患者心理壓力降低，能夠積極配合治療，可通過圖片、模型、視頻、實物等向患者解釋造口的部位、功能、目的，必要時請手術成功的患者與之溝通，有研究指出：已經接受過造口手術的患者，對其他將接收手術的患者進行訪問，并宣傳有關造口的理論知識、注意事項，從而使未進行手術的患者能夠調整心態，以良好的心態對待手術。消除患者緊張情緒，增強患者治療疾病、與病魔做斗爭的信心和勇氣，同時應爭取來自家庭和社會的支持和積極配合，從多方面給患者關心、照顧和心理支持，提高患者的適應能力。

4.1.2 腸道準備 患者接受手術前，需進行腸道預處理，避免患者手術后造口受到感染，在手術前3天，對患者飲食進行管理，術前2 天進流質飲食，以便減少糞便，術前禁食禁飲12h，術前1 天下午用2 000ml 溫水加入復方聚乙二醇電解質散口服，手術前一晚，需清潔灌腸，當排出清水樣便時，表示清潔完成。灌腸期間應嚴密觀察患者狀態，若灌腸過程中，出現劇烈腹痛、出冷汗、面色蒼白等，停止灌腸，并采取相應的措施。

4.1.3 著裝準備：術前一天沐浴，術晨著病號服，不穿內衣內褲，剪短指甲，男性患者剪胡須，去除身上金屬物品及貴重物品交由家屬保管。

4.2 術后護理

4.2.1 引流管的護理 各種引流管采用高舉平臺法妥善固定，防止管道脫落、扭曲、牽拉、折疊、受壓、堵塞，集尿袋始終低于膀胱位置，避免接觸地面，及時傾倒引流液，傾倒時需遵循無菌操作原則，并隔日更換引流袋，護理人員實時動態觀察尿流改道后尿液顏色和性質的變化，并準確記錄24h 的量，清晰地做好管道標識，防止管道滑脫。留置導尿管的護理：每天使用生理鹽水清潔尿道口、尿道口周圍皮膚、導尿管表面，清潔后采用5mlJUC 長效抗菌材料噴尿道口附近黏膜、導尿裝置接口區域、導尿管體外部分距離尿道口下6cm 處，每個部位噴3 噴，每天進行2 次尿道口護理，鼓勵患者多飲水達到內沖洗的目的，也可預防尿路感染。

4.2.2 腹壁造口的護理 保證造口周圍皮膚清潔，避免造口內的排泄物污染腹壁切口，切口滲出多時，應及時通知醫生更換敷料，預防感染，確定內支撐引流管固定牢靠且引流通暢，觀察造口黏膜的顏色、直徑，正常造口的顏色呈紅色或粉紅色，高度高出皮膚表面約1.5cm，直徑能融入一指為宜，觀察造口的血運情況，觀察造口有無壞死、水腫、回縮等并發癥，若發現，立即通知醫生，并注意造口周圍皮膚情況。將有關注意事項告知家屬、患者，從而使患者能夠配合護理人員進行相關工作。

4.2.3 基礎護理 患者臥床期間每日給予口腔護理和會陰護理各兩次，協助患者洗臉刷牙，按時翻身、拍背，預防肺部感染；保持床單元清潔整潔，督促患者床上活動四肢，預防壓力性損傷及下肢深靜脈血栓形成。

4.2.4 正確使用造口袋 指導患者正確選擇造口袋，造口袋的排放口可分為閉口袋、開口袋和泌尿造口袋，有一件式和兩件式兩種造口袋，造口袋的分類很多，每種造口袋的使用方法不同，應根據患者自身情況和造口大小選擇合適的造口袋，應選擇薄膜柔軟舒適、黏膠性強、吸收性好、無致敏、無滲漏、無刺激、無異味的造口袋，選擇合適的造口袋可有效避免和減少刺激性皮炎的發生。粘貼時應采取立位或臥位，并保持腹部皮膚的平整，撕造口袋時一定要輕柔緩慢地撕下，切忌用力，動作太快，以免撕破皮膚，造成機械性損傷，粘貼時需將皮膚撐平，并從下往上粘貼造口袋，再用雙手按壓十分鐘，以保證粘貼的牢固性。

4.2.5 并發癥的護理 ① 造口水腫（Stomal edema），腸造口術后最常見的并發癥，通常發生在術后早期，表現為造口隆起，腫脹、緊繃，黏膜發亮，輕度水腫可自行消退，嚴重時可用硫酸鎂濕敷。② 造口出血（Stomal bleeding），通常在術后72h 內發生，表現為造口黏膜表面出血，造口與皮膚的邊緣滲血或腸腔內出血。患者手術后，需對患者造口進行觀察，當產生出血現象時，需對出血量、顏色進行觀察，并通知醫生，做好記錄和交班。③ 造口壞死（Necrosis），最嚴重的早期并發癥，往往發生在術后（24 ～48）h，是血液循環受到影響，從而使造口組織凋亡，手術后需觀察造口區域的血運，黏膜顏色變暗或變紫應立即通知醫生，并給患者和家屬做好心理安慰。④ 皮膚黏膜分離（Mucocutanequs separation），皮膚黏膜分離是指造口邊緣與周圍皮膚分離，常見于術后早期，一旦發現，立即通知醫生。⑤ 造口脫垂（Prola），腸袢在造口區域出現外翻現象，且長度達到20cm 左右的現象，即為造口脫垂，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死，患者手術后，應預防出現造口脫垂現象，護理過程中避免腹內壓增大，盡量減少咳嗽、便秘等情況的發生。⑥ 造口回縮（Retraction），造口內陷低于皮膚表面，造口回縮患者佩戴造口袋很容易造成排泄物漏至造口底盤下，會造成刺激性皮炎。護理人員應密切觀察造口回縮的進展情況，若回縮至腹腔內，需通知醫生立即手術，重建造口。⑦ 造口狹窄（Stenosis），可見于術后早期或晚期，狹窄的造口減小，很難觀察黏膜，造口皮膚肉眼觀察正常，但手指無法深入，若造口狹窄不嚴重，可通過手指擴展，但擴展過程中避免對腸道造成損傷，當擴展無效時，將會導致造口狹窄加重，需進行手術。⑧ 肉芽腫（Granuloma），皮膚黏膜連接區域，出現圓形較小的息肉樣顆粒，呈現為紅色，圍繞造口邊緣生長，為良性組織，患者會有疼痛感。⑨ 皮炎（Dermatitis）有過敏性皮炎和糞水性皮炎，粘貼的造口底盤部位皮膚出現紅印或造口袋漏尿，尿液長時間浸泡刺激皮膚引起炎癥。找出刺激源并去除病因，指導患者選擇合適的造口用品，正確熟練地掌握更換造口底盤的方法。⑩ 造口旁疝（Parastomal herniation），立刻發生與術后數月或數年后，輕者引起造口基部或周圍組織隆起，嚴重者小腸會經腸壁疝出，引起腸梗阻。術后避免提舉重物，選擇合適的造口袋，加強腹肌鍛煉，減輕腹壓，如慢性便秘要藥物治療，咳嗽時用手按壓造口部位，改變不良生活習慣，適當減肥，控制體重，限制劇烈活動，佩戴特制的造口腹帶扶托[15]。

4.2.6 心理護理 因造口術的實施，排便習慣產生變化，造口袋護理不及時，將會導致排泄物泄露現象，導致患者身上產生異味，此時患者心理上很容易產生變化，產生不良反應，因此，護理人員應與患者熱情交流，鼓勵患者說出內心真實感受，在進行護理及治療過程中應給予屏風或隔簾遮擋，保護患者隱私和維護患者尊嚴，正確引導患者，減少患者的自卑、無助感，讓患者用積極的態度面對造口。患者手術后，進行造口的正確護理，并使患者家屬能夠處理一定的護理工作，進行心理輔導，使患者能夠保持良好的心態，促進患者康復，逐漸恢復正常生活、參加適量的運動及社交活動。

4.3 出院指導

4.3.1 技術指導 給患者及其家屬講解、傳授造口護理的有關知識、技術，鼓勵患者及家屬在護士的監督下盡早自己動手，從而提升患者生活自理能力，指導患者使用相關用品、造口袋的存貯、更換造口袋的流程等。

4.3.2 飲食 根據患者情況調節飲食，均衡飲食，多食水果及新鮮蔬菜，少食辛辣刺激食物，腸造口患者為了減少糞便的臭味可使用少量香水以減少異味，同時少食魚、蛋、綠葉蔬菜及蒜等可增加腸道脹氣和糞便臭味的食物，以免影響社交，尿路造口患者注意多飲水。

4.3.3 運動 可參加適量的體育活動，如散步、太極拳，避免激烈運動及與身體有接觸的項目如打籃球、舉重，保持心情舒暢，重拾自信。

4.3.4 沐浴 患者可佩戴造口袋淋浴，盡量不要在浴缸盆浴。

4.3.5 衣著 避免過緊的衣褲，以防壓迫造口，以寬松、柔軟、舒適為主，但不需要制作特別的衣服。

4.3.6 工作 患者手術后可以恢復工作，生活規律，鼓勵造口人參加工作，可重返工作崗位，盡可能融入正常的工作和社交活動中，但應注意避免重體力活動。

4.3.7 性生活 患者在身體恢復時，即可進行性生活，但是在性生活前，需進行造口檢查，保證造口袋不會出現滲漏現象。

4.3.8 外出或旅行 鼓勵患者外出或旅行，需準備充足的造口用物，還需了解如何找當地的造口機構尋求幫助。

4.3.9 定期復查 交待患者及家屬定期復查，告知造口門診時間、復診預約時間，若有不適，及時就診。

4.4 延續護理 患者住院時，在醫護人員的指導下已經了解部分操作內容，但是對腹壁造口的有關知識并未完全了解，無法進行自我護理，出院后即產生“護理斷層”[16]，隨著護理事業的不斷發展，護理的內涵也在不斷擴大和延伸，出院指導雖然可以面對面，也沒有距離限制，但時間倉促且缺乏連續性，且人們生活水平不斷提高，患者不僅要求住院期間能夠得到良好的護理服務，而且要求出院以后也能有良好的全程護理服務，于是，延續護理勢不可擋地出現了。

術后延續性護理服務是指患者從醫院到家庭護理的延續，通過醫院進行相關計劃的制定，并進行持續性隨訪、指導，是一種全方位、長時間的護理服務。延續性護理可分為護理信息的延續、護理方式的延續和護患關系的延續[17]。在我國，延續護理尚處于探索階段，目前延續護理的形式有電話隨訪、家庭訪視、開設護士專科門診、建立造口聯誼會、網絡平臺健康教育，每種延續護理方法都有其優點和局限性。

4.4.1 電話隨訪 利用座機或手機以語言和文字的形式向出院患者進行健康教育的一種形式。據調查，相較于電話隨訪，患者更需要延續護理服務，但受到手機、電話普及程度的影響。定期電話隨訪，較為簡單，且患者更容易接受。手機中的短信功能，患者可不定時查看，可彌補電話隨訪時易被遺忘的缺點，對患者的隨訪更加有效。對于交通不便利的患者，電話隨訪解決了距離問題，但缺乏圖像資料，不夠直觀[18]，且隨著詐騙電話的出現，患者容易拒接電話。電話成功接通后，隨訪者要熱情誠懇，語言要通俗易懂，盡量避免復雜難懂的醫學術語，患者提問時耐心傾聽、有問必答、正確指導。

4.4.2 家庭回訪 由具有熟練專業知識和操作技能的有經驗護士執行，去到患者家中為患者提供專業的幫助和支持，上門回訪、服務到家能真真正正根據患者自身具體情況，有目的地解決一些實際問題，能避免患者造口并發癥的產生，從而減輕患者生理痛苦。家庭回訪可與患者及家屬面對面溝通交流，手把手指導患者，由于存在距離的限制，對偏遠山區的患者家庭回訪比較困難，且耗費時間和金錢。

4.4.3 開設造口門診 由獲得國際傷口造口師證書的護理人員坐診，為造口患者提供專業化的護理服務，造口門診是專為造口并發癥患者提供治療、康復和心理疏導服務的專科門診，主要業務范圍包括造口病人術前定位、術后健康宣教、造口并發癥的預防及處理、造口袋的正確選擇和使用、失禁相關的皮炎的護理及管理、患者及家屬相關專業知識的宣教及護理指導、心理疏導等。通過對造口患者及家屬進行科學的、專業的、系統的護理指導，從而使患者生活質量得到改善，避免患者再次住院，加強社會支持力度和心理安慰。王曉鳳等[19]在有關報道中提出，造口護理門診的開設，效果較為良好。

4.4.4 建立造口聯誼會 進行有關專題講座、交流會的舉行，進行相關交流平臺的建立，且相關護理人員通過采集數據資料，提供針對性指導，加強患者對造口護理知識的了解。鼓勵患者及家屬積極參加聯誼會，相互用通俗易懂的話語溝通，對患者進行心理輔導，從而保證患者能夠以正常的心態對待自己目前的情況，使患者能夠隨時保持良好心態， 效果較好，值得推廣[20]。造口聯誼會不僅為造口患者搭建了一個溝通交流的平臺，讓他們能夠結交新的朋友，分享造口護理經驗，享受正常的生活和工作的樂趣，同時也密切聯系了醫生、護理人員和造口患者之間的關系。

4.4.5 網絡平臺健康教育 由于計算機技術的不斷發展，互聯網、微信等交流平臺已經融入人們的日常生活中，且成為最熱門的網絡社交平臺，可用語言、文字、圖像、視頻等功能向患者發送造口護理相關知識，且不產生額外費用，既簡單、經濟，又實用、豐富，使醫護人員隨時動態了解其患者的造口形態及日常護理中遇到的問題。趙靜[21]研究結果顯示：微信實施延續護理的術后患者康復率高于常規延續護理（P ＜0.05），且護理服務的滿意度評分高（P＜0.05），表明通過微信實施延續護理服務是一種有效的延續護理服務，可以提高病人的治療有效率和護理滿意度。徐秀蓮等[22]針對造口護理，進行有關造口護理軟件的開發設計，使患者可以在不出門的情況下接受指導，造口治療師也能夠通過軟件指導患者正確護理。但是，網絡健康教育也有一定的局限性，對于年齡過大、教育程度太低或者沒有智能手機的患者，很難用微信或QQ 進行交流，這些都限制了網絡健康教育延續護理的發展。

總之，護理的延續對患者出院后的造口護理具有很大影響，可通過延續護理來增強患者自我護理意識，并正確護理，從而避免產生并發癥，降低造口對患者生活的影響。

5 造口護理展望

目前，造口治療化已經遍布全國，造口治療有著廣闊的前景，截至目前，我國進行過永久性腸造口的患者人數已經大于100 萬，且每年新增10 萬患者[23]。據相關調查，當前造口護理、管理中，最主要的參與者即為專業造口師、家屬、患者，同時也有部分志愿者、社工、護士等，但后者參與率非常低[24]。當我國醫療衛生服務較為缺乏時，很多農村人口看病較為困難，很多造口患者只能夠頻繁出入醫院來進行相關知識的學習。如何調動社區醫療和社會力量積極參加，是醫院和衛生行政部門所面臨的一大課題。

目前，適用較為廣泛的管理模式為社區、家庭、醫院一體化管理，該管理模式逐漸適用于造口護理的管理，是醫院的護理服務延伸到社區或家庭，這種無縫隙對接模式，可有效避免從醫院直接到家庭出現護理脫節現象，改善護理效果，同時患者也可進行自我管理教育，提高患者生活質量，降低醫療成本，實現現代醫療改革[25]。