1例青少年創傷性肝破裂合并肝動脈-門靜脈瘺患者行雙介入治療的護理

周碧芳 莫偉

創傷性肝破裂是指由外來暴力或者銳器刺傷導致肝臟破裂出血，是臨床中常見的急腹癥之一[1]。以往的治療方法包括內科非手術治療和外科手術治療[2]。近年來，隨著介入醫學的發展，其微創、高效、并發癥少等優勢為創傷性肝破裂出血的診斷和個體化治療提供了新的思路和手段[3]。肝動脈-門靜脈瘺是指肝動脈與門靜脈之間存在異常通道或血管壁缺損，形成了異常血管連接通道，導致肝動脈和門靜脈2個系統的血流通過瘺口相互交通[4]。我科于2019年12月急診收治了1例創傷性肝破裂青少年患者，經過介入術中檢查顯示合并有肝動脈-門靜脈瘺，經雙介入栓塞治療和個性化的介入術后護理，7 d后病情穩定康復出院。現將護理方法和體會總結如下。

一、病例介紹

患者，男，15歲，2019年12月17日被小車撞傷，緊急入當地縣級醫院，經檢查診斷為創傷性肝破裂，擬行常規外科手術切除破裂肝組織。家屬考慮患者年齡小、外科手術創傷大，拒絕手術切除破裂肝臟，為求進一步治療于19日上午10∶00轉入我院出血中心監護室進行治療。入院體查：神志清楚、面色蒼白，右上腹有壓痛及反跳痛，體溫38.8℃，脈搏為112次/min，呼吸為28次/min，血壓為 118/65 mmHg（1 mmHg=0.1 333 kPa），隨機血糖為6.65 mmol/L。

實驗室檢查：血紅蛋白73 g/L、白細胞計數21.63×109/L，中性粒細胞百分比87.8%，凝血酶原時間12.8 s，PT國際標準化比值1.24，定量纖維蛋白原4.39 g/L，活化部分凝血酶原23.4 s，D二聚體定量 4.49 mg/L，血鉀 3.56 mmol/L，白蛋白 37.1 g/L，谷 丙 轉 氨 酶（alanine aminotransferase，ALT）995 U/L，谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）1 020 U/L，直接膽紅素 17.1 μmol/L，間接膽紅素24.5 μmol/L。影像學檢查：CT顯示右側液氣胸，右側7-8前肋骨骨折，腹腔積液積血。腹腔穿刺：抽出不凝血。心電圖：竇性心動過速。診斷為：（1）創傷性肝破裂；（2）右側7-8前肋骨骨折；（3）右側液氣胸；（4）腹腔積液、積血；（5）肝功能異常。

19日下午14∶00擬行急診肝動脈造影備栓塞術，術中造影結果顯示有肝破裂、肝動脈-門靜脈瘺。科室討論并征求家屬同意后實施雙介入治療：經皮肝穿刺門靜脈入路彈簧圈栓塞破損門靜脈+經股動脈穿刺動脈入路明膠海綿栓塞破損肝動脈，栓塞完畢后再次造影，肝動脈-門靜脈瘺消失，肝破裂出血停止，效果滿意，回出血中心監護室繼續觀察。遵醫囑予以絕對臥床休息、心電監護、血氧飽和度監測、氧氣吸入、抗感染等治療方案。密切觀察雙穿刺處及腹腔內有無出血征象及復查肝、腎功能、血常規指標；防止對比劑導致的急性腎損傷，充分的水化；給予藥物止痛及心理護理，促進患者舒適及快速康復。

術后第2天患者體溫38.7℃，復查血紅蛋白85 g/L，有所上升，中性粒細胞百分比、轉氨酶、膽紅素、凝血功能等結果均較前有好轉，腹部疼痛較前明顯好轉；第3天患者體溫38.7℃，復查B超見胸腔積液，請胸外科會診后行胸腔閉式引流術，引流出淡紅色液體約500 mL；第5天患者體溫正常，胸腔引流管無明顯液體引出，復查肺部CT后拔除胸腔閉式引流管，轉出監護室；第7天，復查患者生命體征平穩，肋骨三維示右側7-8前肋骨骨折，建議3～4周后復查。CT結果示：原肝臟多發片狀高密度血腫吸收減少，肝實質內未見新增異常高密度灶，病情好轉，于2019年12月25日10∶00辦理出院。

二、護理

創傷性肝破裂合并有肝動脈-門靜脈瘺患者運用雙介入手術治療在臨床上較為少見，且考慮到該患者為15歲青少年，其護理措施要根據本患者疾病特點以及患者和家屬的個體情況制定，包括術前的全面出血風險評估、心理護理、術前準備；術后的預防出血及感染、密切觀察病情、并發癥觀察、心理護理及健康指導、胸腔閉式引流、骨折護理等。

（一）術前護理

1.出血風險評估及護理措施

評估：生命體征（心率快、血壓偏低），腹部體征（壓痛、反跳痛、腹肌緊張），實驗室檢查（血紅蛋白、凝血功能等），既往史，用藥史等。

護理措施：囑患者臥床休息，避免體位變化過快、彎腰、用力咳嗽等增加腹壓動作；詢問患者疼痛的部位及性質有無改變，及時發現肝破裂部位再次出血導致疼痛[5-6]。

2.心理護理

向患者及家屬講解疾病發病機制及介入治療方式的優勢，分享成功病例，讓患者樹立信心，積極配合手術及各項治療；主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的內心感受，安撫患者陌生環境緊張、恐懼、怕生等不良心理應激反應[7]，解答疑問并找出患者及家屬的需求。由于監護室無家屬陪同，因此協助患者與家屬、朋友之間采取“飛鴿傳書”文字形式溝通信息。

3.術前準備

（1）完善各項術前實驗室檢查、配血，影像學檢查等；（2）評估穿刺處出血風險評估及備好急救用物；（3）備好術中用物，完善病例；（4）電話與手術室溝通確認手術時間；（5）遵醫囑進行補充液體并進行充分的水化。水化標準：患者入院后2 h行急診手術，遵醫囑使用1.4%的碳酸氫鈉125 mL進行水化[9]。

（二）術后護理

1.預防出血

（1）體位的護理：平臥術肢伸直制動，制動時間采用科室制定股動脈穿刺風險評估表進行評分。

（2）評估出血風險：評估患者年齡、血壓、凝血功能及血小板、血栓彈力圖結果以及介入手術入路穿刺次數等[8]。

（3）床尾備股動脈出血急救包（紗布、手套、繃帶、剪刀）。

（4）所有護理人員掌握穿刺處出血及休克的急救護理流程（股動脈穿刺急救流程：立即壓迫止血、通知醫生、建立靜脈通道、重新包扎、對癥處理）。

（5）動態評估出血風險及血常規、凝血功能等指標。即采用股動脈出血穿刺評分表評估其股動脈穿刺處出血的風險，采取對應的制動及用藥處置。評估表內容包括（患者身體因素、凝血因素、手術因素、其他因素等）。

2.預防感染

保持安靜、整潔、通風，做好消毒隔離。流質飲食，避免牛奶、豆漿等產氣飲食，保持腸道通暢。遵醫囑合理使用抗生素，根據藥敏結果調整抗生素。

3.密切觀察病情

（1）監測生命體征：體溫、心率、血壓、呼吸等。

（2）觀察有無腹腔內再次出血征象，生命體征是否平穩、腹部癥狀及體征。

（3）疼痛護理：聯合采用數字評估法（numeric rating scal，NRS）結合患者主訴動態評估及復評；階梯式和系統性疼痛治療；分散注意力，聽音樂、寫信、看書等。

（4）監測尿量：注意觀察尿量和顏色。

4.并發癥觀察

（1）穿刺處出血：密切觀察右側股動脈及經皮肝穿刺靜脈穿刺處有無出血及血腫。

（2）栓塞綜合征觀察及預防：惡心、嘔吐、肝區疼痛、發熱、肝功能損傷[6]等臨床表現。預防性使用護胃、補液、護肝等對癥處理，密切監測肝功能指標是否好轉。

（3）對比劑導致的急性腎損傷觀察：48～72 h內監測患者腎功能指標（主要是血清肌酐）。術后水化標準：術后24 h靜脈水化。在基礎水化標準的基礎上補充累計出血量及發熱高代謝補液量，維持有效血容量，術后第二天共補充液體4 500 mL。

5.心理護理及健康指導

（1）疾病護理知識教育。采用口頭講解、書面、視頻、微信公眾號等方式向患者及家屬進行知識宣教。

（2）針對青少年的心理疏導。

（3）行為護理。把患者的圖書帶入監護室，滿足患者的學習需求；播放輕音樂等，使其配合醫護人員進行治療。

6.胸腔閉式引流

（1）給予患者半坐臥位護理，密切觀察引流液性質，檢查引流裝置是否密閉，觀察玻璃管水柱隨呼吸波動幅度，患者有無呼吸困難、皮下氣腫等情況。

（2）肺康復指導：指導患者進行有效呼吸、咳痰，如深吸氣后收腹，咳嗽時應按壓切口[10]。

7.骨折護理

（1）體位：臥床休息，協助其取舒適、正確的體位，定時協助其翻身，翻身時應注意控制動作的幅度，以防止其骨折處發生移位。

（2）健康宣教：詳細講解骨折的知識及治療期間注意事項。

（3）指導患者進行腹式呼吸訓練和有效咳痰訓練。腹式呼吸訓練方法：將左手放在胸前，右手放在上腹部，吸氣時用力鼓起腹部，并將右手隨之抬起，呼氣時使腹部塌陷。吸呼氣的時間比控制在2∶4左右。有效咳痰訓練：進行腹式呼吸后，再次深吸一口氣并屏氣3～5 s，然后身體前傾，從胸腔用力進行2～3次短促有力的咳嗽，并張口咳出痰液[11]。

三、小結

（一）病例特殊性

患者處于青春期，伴有多處損傷、病情復雜，患者及家屬心理壓力大；多重出血風險，右股動脈及經皮肝穿刺處均有出血風險，同時患者本身存在凝血功能及肝功能異常和腹腔內壓力大再次出血等多重出血風險。

（二）手術方式選擇

創傷性肝破裂，治療上大部分學者主推外科手術治療[12-13]。而本病例患者年齡小，術后繼發性出血、腹腔感染、膽漏、應激性胃潰瘍等并發癥讓家屬承擔極大心理壓力，拒絕外科手術。同時，該患者創傷性肝破裂合并肝動脈-門靜脈瘺，采用雙介入入路手術方式治療，不僅縮短患者的住院時間，同時也增加患者對于將來學習、生活的信心，給家庭帶來了希望。

（三）案例成功的關鍵

本次案例成功的關鍵主要有以下3個方面：（1）全面出血風險評估及護理措施；（2）個性化心理護理緩解患者及家屬的心理應激；（3）與時俱進，突破常規診療方式。

綜上所述，針對病情復雜、多處損傷、具有多重出血風險的創傷性肝破裂合并肝動脈-門靜脈瘺患者，除手術醫生的密切配合及精細操作外，護理人員對患者圍術期的各項指標觀察及心理護理，是保證雙介入手術成功的重要組成部分，而且個性化的護理方案，也取得了良好的效果，值得推廣。該案例中不足之處在于，患者伴有右側肋骨骨折及液氣胸，出血中心監護室的護理人員要進一步完善骨折術后護理及胸腔閉式引流護理，促進患者的快速康復，保證患者的安全。