以上臂膿腫為主要癥狀的布魯桿菌病1例

李永平，李 丹，聶 磊，易 亮

（新疆烏蘇陸軍第948醫院皮膚腫瘤科，新疆 塔城 833000）

布魯桿菌病，又稱地中海弛張熱，馬耳他熱，波浪熱或波狀熱，是由布魯氏菌引起的人畜共患性全身性變態反應傳染病[1]。該病菌入侵機體后，會阻礙骨骼系統的正常運轉。脊椎和骶髂等關節為布魯桿菌病的多發區。在我國主要流行于內蒙古、吉林、黑龍江、新疆等牧區[2]。2013～2017年數據顯示：新疆塔城地區疫情布病發病率在新疆前三，發病數居第一位的職業人群為農民[3]。近幾年，隨著對布魯桿菌病的研究逐漸深入，病理學家發現該病的流行病學已經由職業相關轉向由食物相關。現我院收治以上臂膿腫為主要癥狀的布魯桿菌病1例病例，給予治療，報道如下。

1 病 例

患者男，75歲，新疆烏蘇人。因"右上臂包塊、疼痛10天。"為主訴入院。患者于10天前無誘因發現右上臂外側1個蠶豆大結節，壓之疼痛。結節逐漸增至鵝蛋大小，局部皮溫增高，疼痛明顯，活動受限。病程中無發熱、大汗、盜汗、胸悶、咳嗽等癥狀，也無其余關節腫痛、晨僵等；精神、食欲尚可,大小便正常,睡眠欠佳，體重無下降。體格檢查：脈搏68次/min，呼吸20次/min，血壓116/83 mmHg；右上臂可見8*7*2 cm包塊，皮膚輕度潮紅，包塊邊緣不清晰，質硬，觸之灼熱感，觸痛、壓痛明顯；右上臂上舉、外展受限；右側頸前區及腋下可捫及多個蠶豆大淋巴結，質軟,活動可；心、肺、腹正常。實驗室檢查：白細胞計數14.45×109/L，中性細胞比例80.5%；紅細胞沉降率44 mm/1h；腎功離子中C反應蛋白200.7 mg/L，余正常；肝功能、尿常規、便常規、血凝6項正常。右上臂B超示：肌間可見范圍約37*15*21 mm混合回聲，回聲極不均勻，可見團塊狀強回聲。無回聲成分透聲欠佳，可見細密點狀回聲漂浮，按壓有波動感。周邊組織水腫，周邊及內部可見較豐富血流信號。腹部B超示：肝、脾厚度正常高限值。胸片示：老年肺改變。局部膿液抽出：為黃白色粘稠膿性分泌物，膿液細菌培養陰性。予“頭孢噻肟鈉4g靜滴2/日”治療，4天后患者病情無明顯好轉，并出現左側肩關節及左上臂疼痛感。查體：局部無皮疹、包塊，觸痛明顯。拍左肩關節平片正常；B超示：左肩關節腔內少量積液，左上臂未見異常。因患者為農民，以養羊為主要工作，建議患者行布魯氏桿菌病相關檢測。在當地疾控中心查：虎紅平板凝集法：陽性；試管凝集法：1:200。診斷:布魯桿菌病。再次追問半年內是否有發熱、多汗、關節腫痛、睪丸炎等病史。患者訴約2月前出現發熱，自覺午后低熱，少量出汗，自認為“感冒”，未治療，約5～7天后自行緩解，否認高熱等其他病史。予以多西環素0.1 g，每日2次,聯合利福平0.6 g，每日1次治療，1周后患者右上臂腫脹逐漸消退，疼痛明顯緩解，左肩關節、左上臂疼痛消失。復查：血常規正常，紅細胞沉降率34 mm/1 h；C反應蛋白55 mg/L，病情好轉出院。

2 討 論

布魯桿菌病臨床表現非常復雜，因此分型困難。根據1977年我國北方防治地方病領導小組辦公室頒發的“人布氏菌病的診斷和治療效果判定試行標準”，臨床分型為急性期、慢性期活動型及慢性期相對穩定型。潛伏期7～60天，平均2周，少數患者可達數月至1年以上。該病急性期表現為發熱、多汗、關節痛、睪丸炎及肝脾腫大等癥狀，如診斷不清或治療不徹底，將進入慢性期可造成多系統損害，慢性患者以乏力和關節疼痛為主[4]。無論是臨床癥狀的表現上還是相關醫學影像圖片的顯示上，皆與風濕性關節炎、腰椎間盤突出癥、骨結核等疾病相似，易將二者混淆。不過以右上臂膿腫為主要癥狀臨床少見。

本例患者為老年男性，養羊多年，鄰居中多人診斷布魯氏桿菌病，可見患者是暴露在病原菌污染的環境中，可能因為年齡較大，所以急性期的高熱、睪丸炎等癥狀不明顯，以右上臂膿腫、關節疼痛為主要癥狀，結合實驗室檢查可確診為布魯氏桿菌病[5]。在初步診斷過程中曾考慮金黃色葡萄糖球菌所致膿腫或結核感染所致冷膿腫。因為患者病程中無表皮感染、癤腫等表現、膿液細菌培養陰性并且抗生素治療效果欠佳；患者未找到結核的原發病灶，沒有結核中毒癥狀，經治療1周患者病情明顯好轉，與結核不符合。

臨床上對布魯桿菌病的治療方案，通常有手術和非手術兩種。手術方案由于該病的治療標準尚未明確，對患者該采取何種抗生素存在差爭議等情況，尚處于發展階段，但仍未治療該病的可行方案之一。費手術方案通常為內外使用藥物、佩戴治具等。藥物手段常以氨基糖苷類抗生素為主，如多西環素等，能夠有效緩解患處的疼痛和防止復發。

綜上所述，布魯氏菌病發病率逐年增高，臨床表現變化多樣，病情發展后會逐漸造成患者多臟器損傷[6]。對于可能存在感染源接觸史的上臂囊腫患者，應對其進行細致地詢問，分析可能存在的感染源和判斷患者大概感染的幾率。若患者出現局部按壓疼痛和發熱的情況，應建議患者行布魯氏桿菌病相關檢測，如虎紅平板凝集法及試管凝集法等檢測方法。早期識別可有效地治療可避免不良事件及減少漏診、誤診的發生。確診后，醫生應根據患者的真實情況選擇治療方案，若選擇藥物治療，則應嚴格控制藥劑用量，本著“長期、聯合”的原則，對其進行治療；若選擇手術治療則須根據患處的情形，制定具體的手術方案，幫助患者早日恢復患處功能。