東漢末年疫病肆虐與《傷寒雜病論》對疫病防治的指導意義

袁長津

（湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙410008）

東漢末年，朝政混亂，戰亂頻繁，社會動蕩，生靈涂炭，疫病橫行，造成了國家分裂的局面和人口急劇衰減，也催生了劃時代的醫學巨著《傷寒雜病論》的問世。

1 東漢末年疫病肆虐的社會背景

1.1 皇族衰敗，社會動蕩

我國古代的封建王朝，國家的盛衰、社會的治亂，都與其皇室宗族，特別是皇帝本人的身體素質、心智水平等相關聯。東漢自光武中興，到獻帝劉協被廢，共216 年，經歷了14 個皇帝。 除了開朝光武帝劉秀、第二代明帝劉莊及末代傀儡皇帝劉協以外，其余11 位都是短命的人，且多幼年即位。 其中，壽命最長的桓帝也只活了36 歲，有5 位皇帝都還只是個小孩子就因病夭亡、或被外戚毒死、被權臣逼迫自盡，如殤帝病死時僅8 個月。皇家種族衰敗，皇帝體弱短命，就招來了外戚、宦官攬權，宮廷內斗；權臣、梟雄篡權，朝政混亂。 東漢末年的都城，在公元190 年至196 年短短6 年時間，漢獻帝先后被董卓和曹操挾持，遷都2 次。 國家中樞紊亂，難免出現軍閥割據，內外混戰，社會矛盾激化而動蕩的局面，給人們帶來種種災難。

1.2 戰亂不斷，疫病流行

首先，公元184 年，爆發了黃巾大起義。 黃巾軍首義即有三十余萬人揭竿而起，一個月內，全國7 州28 郡都燃起了戰火。經過朝廷及全國各地方軍隊多次持久激戰剿殺，先后延續多年才得以平息。 二是軍閥混戰，在獻帝放手讓全國各地圍剿黃金起義軍的過程中，各地方軍隊也逐漸壯大，形成了群雄并起、軍閥割據混戰的局面。眾多軍閥豪強之間，頻繁發生戰爭，其中最著名的大戰是：公元200 年的曹操與袁紹的“官渡之戰”，公元208 年曹操與孫權、劉備的“赤壁之戰”，公元221 年劉備與孫權的“夷陵之戰”。 此外，東漢末年抗御外族侵犯的戰爭也不少，主要是平定西部的羌亂，其次是抗御北方的匈奴、南方的百越及東部的鮮卑。

頻繁戰亂，導致疫病流行。 漢代《說文解字》釋：“疫，民皆病也。”按現代說法，疫病就是一個在人群中相互傳染的“群體病”，其發生和傳播，必須有足夠多而稠密的人群為基礎。每一場戰爭，都有成千上萬、甚至上百萬的軍士聚集調動，為疫病的發生和迅速傳播火上澆油。如桓帝延熹五年（162 年）三月，中郎將皇甫規發騎兵征討隴右羌軍時，出現了軍中疫病大流行，病死了十分之三至十分之四的軍人[1]。 再如公元208 年的“赤壁之戰”，號稱有數十萬之眾的曹操軍中就因出現了疫病大流行而敗北[2]。

此外，據《后漢書》等文獻記載，和帝永元元年(公元89 年)至獻帝建安二十五年(220 年)間，幾乎每個年頭都有大范圍的水災、旱災、蟲災、地震等多種自然災害接連發生。因此，從傳染病發生和流行的三個環節來分析，首先，頻繁的戰亂嚴重破壞自然環境和生態平衡，昆蟲媒介大量孳生，傳染源普遍存在；其次，自然災害給人們帶來的饑寒、貧困、流離失所和悲恐無望，會普遍傷害人的身體素質及其自身的免疫能力和康復能力；再次，人們生存環境中各類傳播途徑都在傳播病原體，人群對傳染病的易感性增強，不僅促進了疫病的廣泛流行，也使疫病人群的死亡率大幅升高。正所謂“大戰之后必有大災，大災之后必有大疫”，成為了中國古代歷史中疫病發生發展的一條規律。東漢末年皇權勢微，群雄割據，戰亂不斷，自然災害頻發形成了疫病大流行的背景。

2 疫病肆虐對社會歷史的影響

2.1 偶成“三國鼎立”的分裂局面

著名歷史學家呂思勉說：“赤壁之戰，是天下三分的關鍵，其事在公元208 年，至280 年晉滅吳，天下才見統一。”[3]這場改變我國歷史格局的“赤壁大戰”，其決戰雙方軍事勢力懸殊本來很大，曹操親率大軍有數十萬之眾（曹操自稱“水軍八十余萬”），而孫劉聯軍總數尚不及5 萬，但敗北的卻是曹軍。 對于這場戰役曹操敗北的關鍵原因，一直爭議頗多，但據比較公信的史書記述，沒有異議的主要原因之一，是曹操軍中發生了大的疫病流行，嚴重削弱了曹軍的士氣和戰斗力。

陳壽《三國志·卷一》記載：“（建安十三年）十二月，孫權為備（劉備）攻合肥。公（曹操）自江陵征備……公至赤壁，與備戰，不利。于是大疫，吏士多死者，乃引軍還。備遂有荊州、江南諸郡。”[2]曹操軍隊里出現了瘟疫大流行，官兵死亡太多，以至曹操大敗而歸。劉備則乘勢占據了荊州及江南諸郡。 自此，魏、蜀、吳三國鼎立的局面得以形成。 另據《資治通鑒·卷六十五》記載：公元208 年，曹操大軍壓境，當時孫吳軍總指揮周瑜在分析曹軍的情勢時就曾斷言，曹軍“驅中國士眾遠涉江湖之間，不習水土，必生疾病”。果然，當孫劉聯軍與曹軍相遇于赤壁，“時操軍中，已有疾疫，初一交戰，操軍不利，引次江北”[4]。 曹操大軍中因為出現疫病流行而敗回到了長江北岸。

2.2 導致人口急劇衰減

據史料記載，從漢桓帝延熹四年（公元161 年），到漢靈帝中平二年（公元185 年），前后20 余年，就發生了9 次大的疫病流行。 每次疫病流行，都造成大量人口死亡。這之后，到漢獻帝建安十三年（公元208 年）再次暴發疫病大流行的23 年間，史書上雖沒有查及“大疫”的記載，但實際上，民間仍然疫病頻發而病死者不少。如當時的名醫張仲景家族原有數百人，從建安紀年以來，不到十年的時間，就因患“傷寒”之類的疫病而死亡超半數。從漢獻帝建安十三年，到建安二十四年（公元219 年）的11 年間，史書上記載有3 次特大的疫病流行，人口死亡尤為慘重。如《后漢書》及《三國志·魏書》記載，獻帝建安二十二年（公元217 年）發生了“大疫”，當時魏國的七大名士（史稱“建安七子”）中，王粲、徐干、陳琳、應玚、劉禎五人，都在這一年先后死于瘟疫。 曹植《說疫氣》一文中，更描述了這次“大疫”所釀成的人間慘狀：“建安二十二年，癘氣流行。 家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀。或闔門而殪，或覆族而喪。”當時，疫病橫行，以至于滅門覆族，可見疫病肆虐之兇猛。

由于疫病的肆虐，再加上持續的戰亂和頻繁的饑荒，致使東漢末年我國的人口急劇衰減。兩漢是我國歷史上非常興盛的時期，一直到東漢中期，我國人口都呈上升趨勢。據東漢桓帝永壽年間（公元157年）戶口統計，當時全國約有970 萬個民戶，5 000萬人口[1]。 但是僅僅半個世紀，即“赤壁大戰”后，其人口銳減90%，有的學者認為人數不足300 萬。 據當時的魏國大臣陳群曾上疏說：“況今喪亂之后，人民至少，比漢文、景之時，不過一大郡[2]”，考永壽年間全國最大的南陽郡，人口也只有240 多萬。 三國鼎立后，形成了一個相對均勢的平穩時期，人們暫得休養生息，疫病流行也有所緩和，到三國末期，公元263年，當時的魏、蜀、吳的總人口數也才接近800 萬[5]。

古今中外都有實例證明，因戰爭引發的疫病大流行，往往比戰爭殺戮所造成死亡的人數更多。如持續了4 年之久的第一次世界大戰，據統計死于槍炮的人數雖達到了一千余萬，但于同期2 年時間，因大戰而引發的世界流行性感冒大流行而死亡者，有五千萬人！再如北美洲原有印第安人約5 000 萬，后因哥倫布發現這塊新大陸及西班牙軍隊的登陸，也帶去了天花、麻疹、流行性感冒和斑疹、傷寒等疾病的輪番流行，僅一百余年時間，人口急劇減少到只有160 萬左右。因此，美國著名的生物學家賈雷德·戴蒙德說：“印第安人在病床上死于歐亞大陸病菌的，要比在戰場上死于歐洲人的槍炮和刀劍的多得多。 ”[6]

2.3 促成了《傷寒雜病論》的誕生

《傷寒雜病論》的作者張仲景，河南南陽人，約生活于公元150 年至219 年，《傷寒雜病論》成書大約在公元210 年后，正值東漢末年。據仲景自序，其寫作《傷寒雜病論》的原委是：“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方……并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷。”張氏宗族原有200 多人，不到十年，即因感染“傷寒”病而夭亡百余人，其疾病的感染率和死亡率都很高。 已故的著名中醫學家岳美中先生說：“從仲景自序與史實看來，則《后漢書·五行志》所謂大疫，魏文帝所謂疾疫，陳思王所謂疫氣，皆仲景所謂之傷寒。”[7]因此，《傷寒雜病論》堪稱我國古代疫病防治的奠基之作。

張仲景懷著對家國因災亂淪喪之悲，親人因疫病夭亡之痛，立濟世救人之宏愿，一方面焚膏繼晷，深入學習先輩的醫學經典，廣泛收集同行的方藥經驗；一方面勤謹臨床，張仲景長期面對和診療多種外感疫病及內傷雜癥的患者，在“平脈辨證”的實踐中，勤求博采，驗證創新，總結升華，經過多年的認真學習、實踐、思考，殫精竭慮才完成了《傷寒雜病論》的寫作，給那個多災多難的陰暗的時代，帶來了一縷溫暖的陽光。

《傷寒雜病論》一書，在以六經及臟腑病證的框架下，用簡明質樸的條文形式，展示了六經辨證、八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證以及方證對應、藥證對應、八法論治等宏博內涵及辨治法度。因其論述嚴謹而質樸，內容宏博而簡明，方證實效而能重復驗證，是千百年來中醫藥學術發展的源頭活水、無爭的經典，為中華民族抗御疾病及保護人民的生命健康，作出了無可替代的貢獻，故被后世尊奉為“眾方之祖”“啟萬世之法程”。這個萬世不易之“法”，就是《傷寒雜病論》所創立的“病證結合，以辨證論治為主”的中醫臨床診療模式。 張仲景也因此被公認為我國最具影響的偉大醫家，后世尊之為“醫圣”。

3 《傷寒雜病論》中疫病的類型、病種及辨治法則

3.1 疫病的類型

中醫之疫病，是指具有強烈傳染性并能引起較大范圍流行的一類疾病。歷代中醫有關疫病的分類，由于對其成因認識不一，分類標準各異，以致種類繁多，甚至名目怪異，很難規范。自明代吳又可《溫疫論》問世以來，對疫病的成因開始有了共識。 疫病屬于中醫外感熱病的大范疇，一般外感熱病的病因多為自然界氣候異常變化的風、寒、暑、濕、燥、火，通稱為“六淫”之邪。 疫病的致病因素則主要是“疫毒”，因其非屬一般病因的“六淫”之邪，故又稱之為“異氣”；疫毒致病，一般多較外感六淫致病厲害而急重詭異，故又稱之為“癘氣”；疫毒的種類繁多，各種疫毒所攻擊的部位和致病的性質也各不相同，故又稱之為“雜氣”。雖然疫毒非六淫之邪，但其致病，也多與當時氣候的異變相關，故難免兼夾有六淫之邪，或以疫毒為致病的主因，六淫之邪為其誘因。而中醫所謂風、寒、熱、濕、燥、火，也是用來概括疾病不同的病理屬性的，包括各類疫毒、疫病的性質也不例外。如晉代王叔和有“時行寒疫”之說，宋代陳無擇列“風疫”之治。

張仲景離世后不久，《傷寒雜病論》 一書即因戰亂散佚于世。后經西晉王叔和及北宋林億等人整理編輯為《傷寒論》和《金匱要略》兩書流行于世。《傷寒論》以辨治外感熱病為主，《金匱要略》以辨治內傷雜病為主。筆者認為，各種疫病按其病證性質分類，大致可以概括為寒濕疫、濕熱疫、熱毒疫三大類型。 這三大類型在臨床中，也非截然劃分，往往互有兼容；在其病程中，病理性質也會出現變化。 如寒濕入里化熱，濕熱傷陰化燥，等等。

3.2 各類疫病的病種及其證治方藥

《傷寒雜病論》以“傷寒”冠于書名之首，就已顯示了所論述疫病病種多屬于“陰寒”性質的“寒濕疫”。目前臨床醫家多偏重于從“方證對應”的角度認識和研究《傷寒論》的條文，據此分析，《傷寒論》從《辨太陽病脈證并治》起至《辨陰陽易差后勞復病脈證并治》止，共十篇，398 則條文，112 方，其中有證有方的條文約220 則[8]。 據筆者統計，重復出現于8 則條文及以上的方劑有6 個：桂枝湯27 則，小柴胡湯18 則，大承氣湯18 則，四逆湯12 則，麻黃湯9 則，五苓散8 則。 以此6 方為基礎的加減方劑共有58個，6 個主方及加減方的方證條文共177 則， 占全部方證條文80%。 研究分析這6 個主方的方證條文所針對的證因病機，分別是：桂枝湯為風寒襲表、營衛不和證而設，麻黃湯為寒邪束表、肺氣閉郁證而設，五苓散為脾陽失運、水濕內停證而設，四逆湯為陰寒內盛、陽氣衰微證而設。可見，《傷寒論》所論治疫病主要是寒濕類型。 所以，當代著名的中醫學家王永炎院士及中醫臨床名家薛伯壽教授都認為《傷寒論》主要為救治寒濕疫而著[9]。至于小柴胡湯和承氣類方，則主要為“寒濕疫”的變證及溫熱性類型的疫病而設，小柴胡湯針對表邪漸入里化熱，出現往來寒熱、脅腹疼痛或嘔逆諸證；承氣類方則針對熱邪入里、燥結陽明，出現腹部脹滿疼痛、腑氣閉結不通證。

寒濕疫，主要發生在冬季及其前后的寒冷時節。筆者參照現代傳染病學的病名，結合自己多年的臨床經驗判斷，《傷寒論》中所記述辨治的寒濕疫類的疫病，主要是感染病毒、細菌之類病原體所引發的重癥流行性感冒、流行性出血熱、霍亂（寒性）、流行性腦脊髓膜炎等多種急性傳染病。如因感染流行性感冒病毒所致的重癥流行性感冒之類的急性傳染病，臨床以呼吸道感染、消化道感染兩大類型為主。 兩大類型初起，除多有發熱、惡寒、脈浮等表證外，所不同者，前者以咳嗽、喘促等為主癥，《傷寒論》中麻黃湯及其主要的加減方小青龍湯（包括《金匱要略》射干麻黃湯）、麻杏石甘湯以及大承氣湯等方證，皆是與呼吸道感染病癥的辨治相對應的；后者以腹痛、嘔逆、腹瀉為主癥，桂枝湯類方、小柴胡湯、半夏瀉心湯類方、五苓散、四逆湯、理中丸等方證，皆與辨治消化道感染病癥（包括霍亂病）相對應。 再如流行性出血熱，多為感染漢坦病毒所致，初起證候酷似流行性感冒，只是進入“休克期”特別是“少尿期”，出現急性腎衰竭時，則十分危重，死亡率頗高。 《傷寒論》中有關小柴胡湯、五苓散、豬苓湯、桃核承氣湯、抵擋湯、大陷胸湯、承氣類等方證條文，皆與該病的辨治相對應。 據筆者以往臨床經驗，辨證運用承氣類方（包括桃核承氣湯）救治急性腎功能衰竭，是非常有效的。 此外，流行性腦脊髓膜炎也多發于冬春時節，以發熱、頭痛、嘔吐、頸項強直、抽搐為主要表現，桂枝加葛根湯、栝蔞桂枝湯（《金匱要略》方）、葛根湯、大承氣湯等方證條文，皆與該病的證治相對應。

實際上，《傷雜病寒論》中還有許多辨治“濕熱疫”的條文，此類疫病按照現代醫學病種分辨，有病毒性肝炎、細菌性痢疾、瘧疾、猩紅熱等傳染病。 如231 條所列：病過十日，外不解、脅下及心痛、嗜臥、一身及目悉黃、小便難、有潮熱、脈續浮等證候，予以小柴胡湯治療，就是典型的急性病毒性肝炎的證治。書中還列有治療黃疸的茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯等，直到今天，仍然是辨治病毒性肝炎的有效方藥。 20 世紀80 年代初，筆者遇上了當地急性黃疸型肝炎流行，絕大多數為兒童，其證候多與《傷寒論》231 條所述相符，余以小柴胡湯加減方治療百余例皆效，且大多數患兒僅服3～7 劑藥即痊愈。再如371 條白頭翁湯所主治的“熱利下重”證，顯然與細菌性痢疾是相符的，該方及葛根芩連湯、黃芩湯等，至今也仍是辨治細菌性痢疾的常用方藥。《傷寒論》中治療嘔吐、腹瀉、脘腹痞的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯及治療腹痛欲嘔吐的黃連湯，也都是治療濕熱類型的腸道傳染病的常用效方。《金匱要略》云：“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之”，元末明初醫家王履稱此為“感天地惡毒異氣”即“疫毒”所致，現代臨床研究報道其為類似猩紅熱之類的疫病。

此外，《傷寒論》中治療“熱甚而厥”的白虎湯（350 條）以及三黃瀉心湯（大黃、黃連、黃芩）等，也為后世開示了辨治“熱毒疫”的法門。 如清代余師愚論治“熱毒疫”的主方清瘟敗毒飲，即是以大劑白虎湯為主合三黃瀉心湯等方加減而成。 20 世紀50 年代，石家莊地區暴發“流行性乙型腦炎”，名中醫郭可明先生等即以白虎湯為主方加減，重用生石膏，治愈率達90%以上。《金匱要略》中有辨治瘧疾的專篇，治療“溫瘧”用白虎加桂枝湯，治療“牡瘧”（寒瘧）用蜀漆散，即分寒熱兩途辨治瘧疾。

3.3 疫病的辨治理念和法則

《傷寒論》中防治疫病的條文，呈現了中醫學理、法、方、藥的兩大基本內涵：一是“正邪博弈”是中醫辨識病證的核心理念；二是“辨證論治”是中醫辨治疾病的基本方法。

疫病的發生和發展是人體正氣與病邪博弈的過程。 一般來說，當人體自身的正氣充盛時，則疫邪難以入侵而發病，《素問·評熱病論》所謂：“正氣存內，邪不可干”，《金匱要略》所謂：“四季脾旺不受邪”，“五臟元真通暢，人即安和”；若正氣虛弱，則疫邪容易乘虛入侵而致身體患病，即《靈樞·百病始生》所謂：“兩虛相得，乃客其形”。因此，正邪虛實的消長轉化，確定了病證發展變化和治法取舍的關鍵和原則。《傷寒論》把外感熱病（包括疫病）的發展過程概括為6 個階段，即“六經”，其中三陽病，多為正氣未虛而病邪方盛，故以祛邪為主，麻黃、葛根發汗解表，白虎、瀉心清熱解毒，承氣、陷胸瀉下通腑，五苓、豬苓利水，桃核、抵擋逐瘀，皆旨在祛邪以扶正，治病以救人。三陰病，多為陽氣虛衰或致陰寒內盛，故以扶正溫陽為主，麻附辛草溫陽散寒，理中、附子溫養脾腎，通脈、四逆回陽救逆，皆旨在扶正以祛邪，留人治病。正虛邪實并存折中的狀態，如病初起，風襲肌表，衛陽不固，出現發熱、汗出、惡風、脈緩等癥，稱太陽中風證，皆用桂枝湯健和中氣，調和營衛，祛邪解肌；病程中，病邪初入里而正氣已不足，見寒熱往來、脅腹疼痛、嘔逆納差等癥，稱少陽證者，又當以小柴胡湯扶正祛邪并重，以和解少陽；大病初愈后，見脾肺陽虛而寒飲上逆者，則以理中丸，溫陽益氣化寒飲；若出現氣陰不足而余熱未盡者，又當用竹葉石膏湯，益氣養陰清余熱，等等。皆以正邪虛實消長，為識病辨治的核心。其實，現代醫學對于許多沒有特效藥物治療的疾病如病毒感染類疾病的救治，也多從人體免疫學方面進行調治。 其理念，古今基本相似。

中醫辨治疫病主要以患者所表現的“證候”為著眼點，即“辨證論治”。醫者通過“四診”所直接感知和觸摸到患者的“證候”，來辨識其“病機”，即病變的部位、性質、趨勢等，從而采取相對應的方藥及措施進行有效治療。《傷寒雜病論》中所羅列的數百條“方證相應”的條文，就是其辨證論治的示范。 并且，《傷寒論》中還特別強調抓主要證候的辨治思想，即“但見一證便是，不必悉具”。 另一方面，《傷寒雜病論》也并不忽視“病”的概念及其重要性，主張臨床辨治宜采取辨病與辨證相結合的思路和模式。該書雖經后世醫家編輯為《傷寒論》和《金匱要略》兩本書，但兩書的篇名皆按病名、脈證及治法的模式編纂，高度一致，如《傷寒論·太陽病脈證并治》《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，即以病統證進行論治。如太陽病分列有太陽中風、傷寒、蓄水、蓄血等證的辨治，痰飲病分列有痰飲、懸飲、溢飲、支飲等證的辨治。隨著時代發展，中醫有關疾病的病因、病名及其證型，都在不斷深化明確、增刪發展和規范，但源自《傷寒雜病論》“病證結合，以辨證論治為主”的臨床診療模式一直沿用至今。

《傷寒雜病論》問世至今已1800 余年，傳統中醫藥在抗擊疫病的過程中曲折前行，積累了防治疫病的寶貴經驗。此次新冠肺炎疫情中，中醫藥積極參與防治工作，在降低死亡率和提升治愈率等方面都彰顯其特色和優勢。尤為突出的是幾個公認的中醫藥有效方藥，皆與《傷寒雜病論》有關。如：國家衛健委和國家中醫藥管理局推薦的“清肺排毒湯”，即由《傷寒論》麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散和《金匱要略》射干麻黃湯4 方聯合組成。可見，《傷寒雜病論》不僅是我國古代一部臨床醫學的經典著作，也將為當今我國構建強大的公共衛生體系，保障人民健康提供更多中醫的智慧。