407例新冠狀病毒肺炎患者及疑似病例的臨床護理分析

陳潞楠 倪東方

新型冠狀病毒（2019-nCoV）因2019年12月發生在中國武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發現，世界衛生組織在2020年1月12日對其進行命名［1］。新型冠狀病毒感染的肺炎是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎性病變為主的疾病，還可引起腸道、肝臟和神經系統的損害和相應癥狀［2-3］。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。主要的傳播方式是經過呼吸道利用飛沫進行傳播，接觸也會造成疾病傳播。雖然病毒來源和人群間傳播能力等尚未完全明確，但有證據表明是由人際傳播引起［4］。2020年1月20日，新型冠狀病毒肺炎（NCP）當前在我國的《中華人民共和國傳染病防治法》中被當成乙類傳染病進行治療，同時控制的方法主要是利用甲類傳染病的預防方法［5］。2020年1月24日，本院被指定為唯一一家杭州市新型冠狀病毒肺炎定點收治醫院，全院共騰出12個新型冠狀病毒肺炎專用病區，共計床位427張，一線隔離病區工作醫生90人，護士160人，醫技人員18人，護工14人，共計282人。現將新型冠狀病毒肺炎患者407例（含疑似病例334例）臨床護理和消毒隔離管理總結報道如下。

1 臨床資料

根據中華人民共和國國家衛生健康委員會發布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第五版)，407例患者中，符合臨床診斷標準的病例73例，其中符合疑似診斷標準病例334例。男183例，女224例；年齡9個月～88歲，平均40歲，主要為武漢回杭患者或與其有接觸史患者，無接觸史而聚集性發病的患者較少。患者以發熱、乏力、干咳為主要表現，鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀不常見。90%的發熱患者體溫以≤38℃低熱為主，且開始癥狀不嚴重，大多恢復的時間在1周左右。部分重癥患者表現為呼吸困難或低氧血癥，體溫≥39℃。胸部CT檢查：多數患者發病早期多發小斑片影及間質改變，肺外有顯著的表現。30%患者發展為雙肺大多數存在浸潤影、磨玻璃影，2%患者存在肺實變問題。經過實驗室檢查發現：有的總體白細胞數減少或正常，同時淋巴細胞數量降低，血沉、C-反應蛋白（CRP）升高，降鈣素原為正常。部分患者發生肌酶、肝酶和肌紅蛋白增高等情況。6例重癥患者有外周血淋巴細胞進行性減少、D-二聚體升高、血氣分析氧分壓＜50mmhg，合并急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、心功能問題、損害患者腎功能和肝功能，同時發生肺纖維化。住院時間3～20d，5例重癥患者轉外院進一步治療，68例確診患者治愈出院，疑似患者解除隔離出院334例。

2 臨床護理

2.1 一般護理 （1）維持呼吸道功能通暢：一般早期的患者均存在氣促等呼吸道問題，出現咳嗽、咳痰癥狀的較少。需要幫助患者維持半坐臥位或坐位，從而輔助呼吸。按患者缺氧情況，遵醫囑采用低中流量鼻導管吸氧的方式，來減輕缺氧及呼吸困難癥狀。重癥患者接受高流量面罩吸氧，指導患者如何進行有效地呼吸，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。如果患者通過氧療后出現不能夠緩解的臨床表現，比如存在呼吸窘迫綜合癥等，可選擇通過無創通氣以及高流量鼻導管氧療手段。若在2h內病情未改善，或者患者無法耐受無創通氣可以選擇有創機械通氣或者氣管插管的方式。如存在一定治療條件，應盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。后期若是因為感染存在咳痰等患者，應對患者的咳嗽行為進行有效指導，促進痰液排出，若有粘稠痰液無法咳出等情況，需要提供α-干擾素霧化來輔助治療，做好痰液稀釋處理。對于無力咳出體內粘稠痰液或者無清醒意識的患者，在氣道或者患者的鼻腔、口腔進行插管，或采用氣管切開等方法進行負壓吸痰。（2）準確采集標本進行檢查：按照病情對患者的尿常規、血常規、生化指標以及CRP等具體的指標進行檢查，還包括凝血功能、呼吸道病原核酸檢測，必要時行動脈血氣分析、血培養等。（3）全面生活護理：新型冠狀病毒肺炎患者為嚴密隔離患者，護士承擔患者全部生活護理工作，包括送餐、打開水、發藥、提供日常生活用品等，如病危患者，護士應該采用鼻飼或協助進食服藥等方法。告知患者注意臥床休息，從而避免過多的機體能量消耗，協助患者處于合理的功能體位。提供色、香、味道俱全，容易消化的食物。通過補充營養豐富的食物，并利用少食多餐的方式來提高個人的體質，從而增強患者身體免疫力。同時需要做好口腔護理，避免在口腔內吸入一定的定植菌，提高食欲。密切關注患者體溫變化，支持患者提高飲水量，存在出汗嚴重者需要及時更換衣物，維持身體皮膚干燥，防止受涼，注意保暖。危重患者定時翻身拍背，加強皮膚護理，同時做好壓力性損傷的預防和護理。（4）密切關注生命體征，選擇合理有效的措施：需要嚴密觀察患者生命體征，密切關注體溫、呼吸節律、頻率、深度及血氧飽和度等。部分患者平靜狀態下呼吸平穩，進食或床邊活動后可出現胸悶氣急等表現，遵醫囑予吸氧，血氧飽和儀或心電監護儀監測血氧飽和度1次/2h，必要時動態監測血氣分析1次/2h。對合并其他器官功能衰竭者，應及時送入重癥監護室進行治療及搶救。發熱是新型冠狀病毒肺炎患者主要癥狀，部分患者體溫＞39℃，予監測體溫1次/0.5h，并做好相應護理記錄。對體溫持續＞39℃者，應警惕有無驚厥征象，予以有效降溫，可采用頭部冰敷或者溫水擦浴的方法進行物理降溫，并結合藥物進行降溫。支持患者補充體內水分，囑多飲水。明確用藥后的副反應，目前尚無有效抗病毒藥物，可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋口服；存在繼發細菌感染問題應合理使用抗菌藥物，按照醫囑服用正確劑量的治療藥物，住院觀察藥物不良反應。快速持續大劑量靜脈輸液時可出現急性肺水腫、誘發心力衰竭等加重患者呼吸困難，使用輸液泵或微量泵調節輸液速度。（5）心理護理：新型冠狀病毒肺炎患者因接受嚴格的隔離，患者活動受限，無家屬陪伴與照顧，處于封閉的隔離環境，并且需要明確疾病預后的相關問題，發生絕望、抑郁以及焦慮等癥狀時，應為患者進行正確的評估，觀察期間主要的需求和心理情況，從而了解患者的身體動態、情緒反應和行為變化，給予患者更多的關心和心理調適等干預措施，為患者講述基本的疾病知識，對于隔離的原因進行說明，提供連續的信息支持，避免過度的焦慮和恐慌，鼓勵患者打敗病魔。按時巡視，明確其基本的需求，保證患者存在安全感，提高治療的效果。（6）相關并發癥的護理：由于藥物的副作用，患者自身基礎疾病，長期臥床等多方面因素，部分患者存在急性呼吸窘迫病癥，存在心功能不全、膿毒性休克、腎功能和肝功能損傷，同時出現肺纖維化的問題。并發癥是新型冠狀病毒肺炎患者死亡的重要原因之一，而護理在預防并發癥中起著關鍵的作用。分析現有提供的研究數據能夠發現，發生新型冠狀病毒感染的患者同時存在肺部感染的病毒血癥疾病，同時由于缺氧的問題，部分患者存在心功能不全的癥狀。同時在應用大劑量激素后，出現低鉀血癥，從而導致出現嚴重的心律失常問題。1例患者存在胸悶、乏力、氣短以及心悸的問題，并伴有出冷汗的主要癥狀，經過檢查發現ST-T改變。心臟超聲檢查主動脈瓣反流，左右心房偏大伴有心包積液。治療的過程中對于患者的血壓、呼吸、心率、意識狀態、血氣分析結果進行觀察，存在的微循環問題要及時觀察，出現血壓下降、發冷等情況盡快告知醫生，并且應提供心肌供氧水平，從而保證在一定的情況下提高心排血量。當患者存在焦慮不安或渾身疼痛等情況，應提供鎮痛劑、鎮靜劑，監測血流動力學的變化，指導患者加強溝通，控制情緒，保持精神愉悅，最終新型冠狀病毒肺炎并心律失常患者好轉出院。

2.2 消毒隔離管理 （1）新型冠狀病毒病區布局：需要將各區域進行獨立設置，包括污染區、潛在污染區和清潔區等，采用紅色線、藍色線以及黃色線的方式進行標志。在三區和兩通道之間設立緩沖間，保證不同時開啟緩沖間兩側的門，從而避免區域發生空氣流通的問題。同時緩沖間和負壓病室的氣壓標準要達標。（2）區域物體表面、地面、空氣消毒：物體表面可選擇用1000mg/L的含氯消毒或75%酒精，通過浸泡、擦拭進行有效的消毒。地面選擇含氯消毒液（1000mg/L）擦拭，也可以進行噴灑。在醫生辦公室、病房、護士站、值班室、更衣室配備醫用循環風空氣消毒設備消毒3次/d，時間＞1h/次。此外病房內需有清新的空氣，進行有效的通風，保證通風次數維持在2～3次/d，時間＞30min/次。（3）嚴密隔離患者：疑似病例進行單間隔離，集中隔離已經確診的病例，謝絕探視。患者從發熱門診專用電梯經外走廊到達隔離病區，轉運路徑明確。住院期間均佩戴外科口罩，不得離開病房。一名患兒由一名護士進行一對一陪護及護理，4h輪班制。采用專用裝有2000mg/L含氯消毒劑容器浸泡消毒患者嘔吐物、呼吸道分泌物等，患者排泄物經污水管進入污水處置中心集中處理。（4）醫務人員防護：保證醫務人員按照手衛生規范操作，隔離手段嚴格執行標準預防，包括空氣、飛沫以及接觸隔離。實施分級防護，普通門診及病區醫護人員采用一級防護，發熱門診、隔離區、隔離病房醫務人員根據需要采用二級、三級防護。醫務人員經工作人員專用通道至更衣室換手術衣，穿分體工作服，進入病房均需穿戴N95口罩、防護服、鞋套、圓帽、乳膠手套以及護目鏡。若需進行咽試紙采集、氣管插管及吸痰等高危操作時，存在噴濺及氣溶膠的可能性，應穿隔離衣、加戴乳膠手套、鞋套及面屏，必要時利用全面型呼吸器進行防護。（5）醫療器械消毒管理：盡量選擇一次性的用品進行診療，選擇專用的血壓計、體溫計、聽診器以及血氧飽和儀、微泵、心電監護儀等。若確實需用于其他患者或病房內備用心電圖機使用后，用專用消毒濕巾紙清潔消毒儀器后方可使用。（6）污物處理及終末消毒：患者物品按感染性醫療廢物處置或消毒后方可帶出。床上所采用的物品需要用含氯消毒劑（2000mg/L）噴灑消毒后放入雙層黃色垃圾袋中，袋口扎緊，垃圾袋外貼“新肺炎”標簽后送消毒處理。床墊和被褥用3%過氧化氫噴霧消毒至干燥。床、門、桌椅、物品表面及地面等選擇含氯消毒劑（2000mg/L）進行浸泡和擦拭。房間內采用過氧化氫空氣消毒機噴霧消毒60min。空調出風口、回風口3%過氧化氫擦拭消毒。

3 總結

本院是杭州市最早收治新型冠狀病毒肺炎患者的定點醫院，該病傳染性強，部分患者病情嚴重。針對新型冠狀病毒傳播及致病特點，為患者提供準確、及時的治療手段，做好臨床護理，避免并發癥的發生，嚴格實施規范化消毒隔離管理，對疑似患者解除隔離，確診患者康復出院，保證本院醫務人員零感染，對控制新型冠狀病毒的傳播具有重要作用，同時取得了良好的社會效果。