腹部影像分析、診斷與操作技巧

李艷梅

（吉林省白山市中心醫院，吉林 白山 134300）

腹部（bdomen）以胸底的橫膈膜到骨盆的真假骨盆為界限。真假骨盆以腰骶角到恥骨聯合，骨盆入口的邊緣、在骨盆入口與胸隔膜之間即為腹腔。從功能上來看，腹部是大部分消化道的所在，也包括其他的重要臟器如肝、腎、胰、脾等。X線,超聲CT和MRI檢查對消化系統、脾和腹膜腔疾病的檢出和診斷各有其優勢和不足、各有其應用范圍,應根據臨床擬診的疾病及影像檢查的優選原則進行選用。

1 不同腹部疾病的影像學分析診斷

1.1 胃、十二指腸潰瘍

x線:胃、十二指腸潰瘍的x線造影臨床中主要是兩種即由于潰瘍表現直接出現異常的情況或由于潰瘍而引發的間接性造成功能與瘢痕上的異常改變。

1.2 胃潰瘍

胃潰瘍常常由于潰瘍而直接出現的是在胃小彎處出現火山口樣狀的龕影。此種龕影的切線位于胃部輪廓之外，影像學觀察其邊緣光滑平整，底部多為平整結構。臨床上針對良惡性胃潰瘍有不同的影像診斷標準，若在龕影的口部出現由于潰瘍造成的黏膜性水腫而形成透明帶，在龕影的口部存在著較為完整的光滑的細小的透明線。良性胃潰瘍會出現臨床明顯的征狀，如會在龕影口部出現1cm左右的透明帶，或龕影口部出現明顯的縮小現象，透明帶與口部縮小，使得龕影在掃描成像時出現“頸”，較為細長。且最為明顯的特征是由于良性潰瘍往往潛伏時間較長，易形成慢性潰瘍使得潰瘍周圍瘢痕收緊，形成黏膜壁均勻的積縮在一起，影像掃描宛若從口部向四周散射，且越往口部黏膜縮窄越窄。同時胃潰瘍引起的瘢痕性改變在一定程度上也會造成胃出現變形或狹窄的情況，若是出現幽門處潰瘍性瘢痕可造成幽門狹窄或梗阻。

1.3 十二指腸潰瘍

臨床上的十二指腸潰瘍好發部位在球部，由于球部黏膜壁較薄、球腔較小，在出現十二指腸潰瘍后容易導致球部的變形。相比胃潰瘍，十二指腸潰瘍的范圍較小，通過龕影可以直接觀察出潰瘍造成的直接表現。但在臨床中最為多見的是因為潰瘍導致球部黏膜水腫、球部痙攣與瘢痕出現聚集性收縮，而不是僅僅表現在球部潰瘍。球部變形的形狀較為多樣，“山”字形、三葉草形、葫蘆形等等。治療后球部的變形可以存在或者消失，不隨著潰瘍的愈合而進行同時性的康復。在影像學中也出現了由于造影劑到達球部后停留時間過短的激惹征；幽門出現痙攣,造成球部的開放延遲；造影檢查時，球部有固定壓痛。[1]

1.4 胃癌（gastric carcionma）

1.4.1 X線

上消化道造影檢查,胃癌表現因病期而不同。

（1）進展期胃癌:X線的影像學表現常常與胃部的形態相關

①覃傘型癌在掃描后胃部顯示出形態的不規則，出現胃壁的膨脹或者收縮；②胃腔狹窄、胃壁僵硬，主要由浸潤型胃癌掃描后會出現胃黏膜壁的僵硬、胃腔的狹窄，若胃皺縮包裹胃大部分或者全部，則形成“皮革胃”；③潰瘍型癌則可以根據半月綜合征進行臨床診斷，掃描出現龕影的形狀宛若星月或者出現其他不規則的形狀，大部分位于胃輪廓中，胃部周圍以黏膜水腫形成的透明帶所包裹而形成“環堤”，環堤上存在結節狀或指壓跡狀的膨脹與擠壓，并在指壓中存在這=裂縫狀的造影劑；④黏膜皺襞由于潰瘍導致壁膜的破壞、消失或部分斷裂,而形狀則保持正常；⑤腫瘤區蠕動消失。

Ⅱ.早期胃癌:指局限于黏膜或黏膜下的腫瘤，雙重造影檢查可顯示一些異常表現，但診斷需綜合X線造影、胃鏡和活檢結果。

1.4.2 超聲

進展期胃癌可表現為胃壁異常增厚，非均質的低回聲。

1.4.3 CT和MRI檢查

胃癌CT或MRI表現為局部胃壁增厚或腫塊伴強化或信號異常。CT或MRI檢查能顯示腫瘤侵犯胃壁各層結構，較準確評估腫瘤T分期，同時還能評估淋巴結轉移、肝轉移等情況。如果腫瘤處胃周脂肪模糊，多提示腫瘤突破胃壁漿，膜層。[2]

1.4.4 診斷鑒別

x線造影檢查時，進展期胃癌的表現明確，注意胃良、惡性潰瘍的鑒別，通過龕影的形狀、位置、周圍與口部、附近胃壁來進行鑒別；CT檢查時腫塊型胃癌需與胃間質瘤鑒別，前者起源于胃黏膜上皮，后者起源于胃黏膜以下各層。

1.5 脂肪肝（fatty liver）

1.5.1 超聲

①彌漫性脂肪肝：肝實質回聲彌漫性密集增強,呈“明亮肝”；遠場回聲明顯衰減；肝內血管結構清晰度明顯降低，紋理不清。②局灶性脂肪肝:可見肝一葉或數葉內呈不規則分布相對稍高聲；肝島，則表現出在高回聲中出現了片狀的相對性低回聲。

1.5.2 CT檢查

①彌漫性脂肪肝:CT平掃后會顯示出全肝的密度低于脾臟，肝脾CT值之比小于0.85。 肝臟密度的降低使原來低密度的肝臟血管不再出現。 嚴重者的肝血管密度相對高于肝臟的密度，呈“血管倒置征象”，但血管分布，趨勢和直徑均正常。 對比增強掃描后顯示肝實質增強較少，但更清楚地觀察到肝內血管增強的表現。②局灶性脂肪肝:肝葉或者肝段會出現低密度的表現，但在對比增強后則會顯示出其肝內血管分布走向正常。未被脂肪浸潤的肝島作為肝實質，影像學中片狀相對性的高密度，多見于膽囊旁和葉裂附近。

1.5.3 MRI檢查

①彌漫性脂肪肝:輕中度者T,WI和T,WI上常無異常表現，嚴重者在T,WI上可表現稍高信號,但T,WI變化不明顯；應用GRE序列T,WI同、反相位檢查,具有較特異性表現,即使為輕中度者，均表現為與同相位相比,反相位( out phase)上全肝實質信號明顯減低。②局灶性脂肪肝:表現為反相位上，某一葉或多葉、多段肝實質信號明顯減低；肝島信號強度在各序列上均同于正常肝實質。③肝臟脂肪定量:可應用MRI化學位移技術進行肝細胞脂肪含量的測定,正常肝臟脂肪含量＜5%。

1.5.4 鑒別診斷

局灶性脂肪肝與一些肝腫瘤較類似，在CT平掃時均表現為低密度病灶，但局灶性脂肪肝無占位效應，增強掃描病灶內可見正常玄關通過，無受壓、侵及表現。

1.6 肝硬化（cirrhosis of liver）

1.6.1 超聲

典型的肝硬化的特征是肝臟出現縮小，表面形狀不平整，回聲肝硬化的則會顯示出彌漫性增厚增強，肝靜脈逐漸變細，甚至出現僵硬和曲折。在肝硬化的間接性臨床影像中會出現脾腫大，腹腔積水，門靜脈主干的增大和主要分支增厚。

1.6.2 CT檢查

主要會出現肝形狀的變化，如肝萎縮，肝變形等。臨床中常見的由于肝葉的微縮而形成的導致肝葉代償性增大，從而形成肝葉的大小形態不等、輪廓不清晰、肝門裂隙增大增寬，密度出現較大改變。肝脂肪變性，纖維增生和結節再生，使得肝臟密度出現改變。對比增強掃描顯示，動脈期的肝硬化結節可略有增強，門靜脈期與其他肝實質的增強較為一致。

1.6.3 MRI檢查

①直接征象:肝臟大小、形態改變與CT 所見相同。由于同時存在脂肪變性、炎性反應及肝纖維化可致肝實質信號不均，增強T、WI形成線狀、網狀高信號影。②間接征象:與CT表現相似;增強MRA可更好地顯示門靜脈高壓形成的擴張、遷曲側支循環靜脈。

1.6.4 鑒別診斷

早期肝硬化影像表現缺乏特異性。中晚期肝硬化出現肝大小形態、肝內纖維化、再生結節以及門靜脈高壓征象等改變，影像檢查一般都可做出診斷。早期HCC表現較為重要,辨認困難者可行MRI肝細胞特異性對比劑多期增強檢查。

1.7 操作技巧

針對不同病癥，在進行影像學檢查時，采用不同的操作技巧。在對輸尿管結石中采取輸尿管三步探測方法，從上段開始探測到下段最終到中段；對于臟器的影像檢查，分段檢測、探頭的旋轉及位移、適當的加壓、病灶周圍查探等都是針對不同病癥的操作技巧。

2 結束語

在對患者進行腹部影像學檢查時，要針對患者的病灶進行合理的操作確保得到更好的影像學結果，醫護人員要對影像學結果進行分析、診斷，提高漏診率與診斷正確率，要結合臨床診斷及實驗室檢查等，為相關疾病與早期治療提供診斷依據。