新型冠狀病毒肺炎國家第三到七版診療方案中醫診治對比分析*

白逸晨，史利卿，馬建嶺，王 彤，董尚娟，李扭扭，王麗云，季 坤，溫紹惠，宋 歡

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院呼吸熱病科，北京 100078；3.北京中醫藥大學東方醫院重癥監護病房，北京 100078）

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒感染的肺炎病例。新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）是由新型冠狀病毒引起的，以血管緊張素轉化酶Ⅱ作為受體侵入細胞導致肺損傷，病情加重與繼發引起的全身性炎癥反應密切相關，重癥患者會出現急性呼吸窘迫綜合征和感染性休克，最終出現多器官功能衰竭[1]，常見的臨床癥狀有干咳、發熱、呼吸困難等，也可見腹瀉、食欲減退等癥狀。隨著疫情的蔓延，中國其他地區及境外也相繼發現了此類病例[2]。基于中國感染者數量的增多和多個國家都出現疫情的情況，2020年1月31日世界衛生組織發布新冠肺炎疫情為國際關注的突發公共衛生事件（PEHIC）。

截止到2020年6月7日24時，中國累計報告新型冠狀病毒感染確診病例83 040例，死亡4634例，病死率為5.58%[3]。疫情發生以來，國家衛生與健康委員會（簡稱“衛健委”）組織成立了多名院士領銜的中西醫專家團隊，總結經驗形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（簡稱《診療方案》）。至今，國家衛健委先后發布了《診療方案》共7個版本（后以各版《診療方案》代稱，如“第二版《診療方案》”“第三版《診療方案》”），在全國范圍內具有權威的指導意義[2，4-9]。

治療上，當前已開展了多個西藥的臨床試驗研究[10]，但尚無臨床試驗證明有公認特異有效的抗病毒藥物，自第二版《診療方案》中提及“根據證候辨證施治”的中醫治療原則，到第三版《診療方案》加入中醫治療詳細內容，再到第四、五版《診療方案》中醫預防、治療分期治療的指導意見，至第六版《診療方案》中分期與西醫分期對應、明確具體實施方法，中醫認識逐步完善，第七版《診療方案》中對于特殊情況進一步細化指導。據已報道的臨床試驗，中西醫結合治療較單純西醫治療在癥狀改善、體溫復常及平均住院日等方面表現出優勢[11]，中醫治療的獨特療效可見一斑。現結合團隊中北京及武漢抗疫一線人員的臨床經驗，通過對比國家衛健委發布的各版《診療方案》的中醫部分，進一步分析新冠肺炎的中醫學特點，總結中醫對本病認識過程的規律，以期對本病的中醫辨治提供參考。

1 中醫認識

1.1 病名 《中醫疫病學》中指出，疫病是一類傳染性極強，可造成大面積流行，起病急，危害大，不論性別和年齡，其臨床表現相似的疾病總稱[12]。因此，新冠肺炎當屬于中醫“疫”范疇，第三到七版《診療方案》對此認識相同，關于“疫”病，早在《素問·刺法論》[13]即有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，表明古代醫家已經有了傳染病的認識，同時指出了其人群普遍易感、病狀相似的特點，并稱之為“疫”。“疫”屬中醫溫病學的一種，清代吳鞠通在《溫病條辨》[14]中云：“溫病者，有風溫，有溫熱，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧。”提出疫病根據發病特點的不同，又有其細化病名，結合武漢地區濕氣較重的氣候特點，及新冠肺炎患者舌體偏胖大，有齒痕，苔厚膩苔甚至腐苔的表現，不少醫家認為新冠肺炎當歸于“濕毒疫”范疇[15-17]。

1.2 病位 清代葉天士《溫熱論》[18]中指出“溫邪上受，首先犯肺”，而清代吳鞠通《溫病條辨》[14]中也提出“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺”，新冠肺炎以呼吸道傳播為主，初期可見發熱、咳嗽等癥狀，后可出現胸悶氣短、喘憋氣促等癥狀，以呼吸道表現為著，故病位主要在肺，第三版《診療方案》中已有指出。中醫研究者通過臨床觀察，發現新冠肺炎患者除肺系癥狀外，多伴有乏力、納差、口干、嘔吐、便溏等脾胃癥狀[19-20]，此外有研究顯示部分地區的診療方案也考慮本病病位不局限于肺[21]，存在肺脾相關的特點[22]，在第四到七版《診療方案》中將病位的有關論述予以刪除，需在臨床中詳辨。綜上，本病的病位主要在肺，與脾胃密切相關，后期可累及其他臟腑。

1.3 病性 各版《診療方案》中對新冠肺炎的病性未明確提出，從本病的癥狀及演變來看，可見濕疫之邪傷及陽氣，進而出現化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證[23]；周耿標等[24]通過對本病患者舌象的觀察研究，指出隨著病情加重，疫邪存在化熱、化燥表現，同時傷及氣陰。

結合各版中分期、分型的表述，表里方面，本病可見初為表證、后入里傳變的情況，其癥狀則見初為發熱、干咳、惡寒、四肢酸困等，后入里可見脘痞、嘔惡、納差、便秘或腹瀉等里證；寒熱方面，本病以感受濕邪為主，濕邪直傷陽氣，又可阻遏陽氣外達，若兼其他內外病因，又可化熱而為病，故本病有寒熱錯雜之征，其癥狀則見低熱或身熱不揚、惡寒、乏力、便溏等陰寒之象，又可見發熱面紅、口干苦黏等陽熱之征；虛實方面，本病初期以邪實為主，其癥狀可見咳嗽、黃痰，甚則大熱煩渴、神昏譫語等癥狀，后可見虛實并存及正虛的情況，其癥狀則見呼吸困難、動輒氣喘、神昏煩躁等，恢復期則見納差、氣短、乏力等癥狀。綜上，本病的病性具有以濕為主、由表入里、寒熱錯雜、虛實夾雜的特點。

1.4 病因病機

1.4.1 病因 明代吳有性《溫疫論》提出“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”和“一氣自成一病”[25]的認識，可見“疫戾”之氣有別于常見的外感病因，具有其特殊性；此外，本病無癥狀感染者的情況逐漸被人們認識[26]，因而“疫戾”之氣是新冠肺炎發病的核心病因。

外因方面，氣候因素的影響尤為突出，在此次疫情中湖北地區連日陰雨，“濕毒”之邪對本病病機改變影響頗大，故而“濕毒”之邪為本病的主要病機；連日陰雨，氣候潮濕寒冷，濕邪、寒邪亦可侵犯人體而發病，在第三到七版《診療方案》中均提出了治療需結合當地的氣候特點制定。而內因方面，不同人體感受相同的外邪，表現不全相同，與其飲食特點、體質特性等內因的差異密不可分，如部分患者素體虛弱，感受邪氣后祛邪無力，常并見乏力、納差等脾胃虛弱的癥狀[20]；此外，年齡與本病病機也存在內在聯系，表現為年輕多實、年老多虛的特點[27]。在第三到七版《診療方案》中也強調了需結合患者體質因素進行辨證。

1.4.2 病機 第三版《診療方案》中概括新冠肺炎的基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”。肺為“嬌臟”，易感受內外之氣而為病。新冠肺炎為濕毒疫戾之邪傷及人體陽氣，濕性重濁黏滯，阻遏氣機，肺氣宣發不利，郁閉其中；疫戾之邪易于傳變，而出現兼寒、兼熱、兼瘀、耗氣傷陰等病機。

1）本病初期以邪實為主：寒邪、濕邪初犯肺衛，郁閉衛表，肺氣郁閉，肺失宣降，可見咳嗽的癥狀；濕邪困表，阻遏氣機，而見周身酸困；寒濕日久化熱，濕熱內阻，郁閉肺氣，肺失宣降而致咳嗽癥狀反復。

2）中期邪實加重，正虛可見：外邪深入，成毒成瘀，濕毒閉肺，氣機阻滯益甚，肺氣閉阻，而見喘憋氣促的癥狀；病位由氣入營，疫毒之邪內陷，氣血兩燔，瘀血內阻，神識受擾，出現神昏之癥；正氣耗傷，后天生化乏源，先天本源虧虛，抗邪無力，毒邪內盛，不得遏制，終致內閉外脫、陰陽將決之征。

3）后期以正虛為主：若正氣尚足以抗邪，消耗過多，后期則轉為氣虛之候，氣不攝津，津液亦損，亟待扶正固本。

2 辨證分型

在辨證分型的方面，隨著中醫藥辨治新冠肺炎的逐步開展，中醫對新冠肺炎的認識也越來越深入全面，從第三到七版《診療方案》中可以詳辨。

2.1 從有典型臨床癥狀病例入手，以臟腑辨證為綱分型辨治 第三版《診療方案》針對的是患病者進行辨治，在辨證分型中可見濕邪、邪熱、邪毒等實邪郁閉肺氣，肺失宣降，肺氣上逆出現咳嗽、喘憋的癥狀；對重癥神昏的情況，第三版《診療方案》以內閉外脫概括其病機，提示熱病后期本虛標實的復雜病機特點。

2.2 引入“未病先防、既病防變、瘥后防復”的觀念，完善分期分型 在第四、五版《診療方案》中新加入了醫學觀察期和恢復期的中藥干預意見。未病先防，清代葉天士《溫熱論》[18]中有言：“濕勝則陽微。”濕邪阻滯氣機，陽氣不得外達，而“濕毒”之邪為新冠肺炎主要病因，在疾病早期及時加入中藥干預，使得衛陽之氣外達，機體衛外之功加強，益于預后。此外第四、五版新增恢復期辨證分型，熱病耗氣，故可見本病后期肺脾氣虛的病機特點，新增肺脾氣虛型，辨證治療“瘥后防復”，也體現了中醫重視“扶正”的治療觀念。

2.3 靈活使用多種辨證方法，與西醫分期同步，優化分期分型 第六版《診療方案》中進一步細化新冠肺炎的中醫辨證分型，本病的分期分型調整為與西醫分期相匹配，以西醫所分輕型、普通型、重型和危重型為分型，在本病不同分型的基礎上進行辨證論治，結合患者的臨床表現和理化指標等，以西醫分型標準分型、以中醫四診信息辨證，更易于中西醫工作者在臨床中的使用。在辨證分型中可見臟腑辨證、氣血津液辨證、衛氣營血辨證等靈活應用，在輕型和普通型中仍以臟腑辨證為主，細化了對濕邪的認識，分為“寒濕”“濕熱”，在薛雪《濕熱論》[28]中，“濕熱證始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”的論述，明晰了濕熱病機的臨床表現，與本病輕型在多方面相匹配。

在本病重型的辨證分型中，可見衛氣營血辨證思路，認識到在此階段“疫毒”除在氣分致病外，還有“逆傳心包”[18]的傳變特點，邪毒內陷，波及營分，蒙蔽心包而出現神昏之癥，新增氣營兩燔的辨證；在恢復期中可見氣血津液的辨證思路，熱病后期，余邪未盡，熱病耗氣，氣不攝津，而新加入氣陰兩虛的分型，使得對本病恢復期的辨治更加全面。多種辨證方法的靈活應用，豐富了本病的分期分型，更易于指導臨床診療。

2.4 細化特殊情況的中醫指導，體現中西醫結合思想 第七版與第六版《診療方案》大體內容相同，在危重型中，提出使用機械通氣治療時出現的一些相關癥狀的中醫處理方案，更利于臨床使用。同時此方案體現了中西醫結合的思想，為今后臨床中西醫診療提供了新的結合點。

3 臨床治療

3.1 治療目的的變化 對于呼吸道傳染病，有效的預防有助于整體疫情的緩解，與治療同等重要，而中醫學中亦有“未病先防、既病防變、瘥后防復”的觀念，從第三版《診療方案》中醫治療部分僅有治療期的用藥指導，到第四到七版《診療方案》中加入醫學觀察期和恢復期的用藥指導，完善了從單純的發病期治療到預防、防變、防復的中醫指導方案。

3.2 治療方劑的變化

3.2.1 從經典方劑出發，到臨床效方的使用 自第三版《診療方案》起開始出現中藥處方的推薦，推薦意見以列出經典方劑及其使用藥味展現，初步指導臨床的中藥治療。表明中醫工作者們對本病的治療思路是從經典方劑出發著手治療的。第四、五版《診療方案》中根據不同的分期分型，提出了具體的中藥處方，包括明確的藥味和用量，更便于臨床的使用。而這些處方都是來自于臨床效方的梳理與總結，是在經典方劑的基礎上結合患者實際情況進行了藥味加減和劑量調整，逐步完善形成的。

3.2.2 結合古今，專病專方的提出 第六版《診療方案》中提出了“清肺排毒湯”的使用推薦，結合此方臨床應用的階段性有效結果，在第六版中單列此方的推薦意見，包括具體藥味的組成、煎服法、適用條件的說明等，“清肺排毒湯”是張仲景相關經方的融合創新運用，為麻黃湯、五苓散巧妙相合，既祛寒閉又利小便祛濕[29]，正體現了葉天士《溫熱論》[18]中“熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便”的治療理念。由古及今，古今結合，創制專病專方。

此外，第六版對各種分期分型提出了細化的處方推薦，對其煎服法也進行了詳細說明，更有針對性和臨床可操作性，而對于所列處方中的部分藥味存在超藥典用量的情況，也提出應當在醫師指導下使用，使中藥湯劑用于臨床的安全性得到保證。

第七版《診療方案》中除單列“清肺排毒湯”外，對于重型（疫毒閉肺證）明確提出了“化濕敗毒方”方名，在第六版《診療方案》推薦專病專方的基礎上，在常見分期分型中明確提出方名，強化了中醫治療中專病專方的意識。

3.3 中成藥的參與 中成藥具有效驗、簡便、安全、經濟的特點[30]。在本次新冠肺炎的防治中，因感染人數眾多，采用方艙醫院管理和居家隔離的人員較多，使用中成藥更方便、快捷，因而中成藥在本病的防治中發揮了重要作用。

第四、五版《診療方案》開始加入中成藥推薦建議，包括醫學觀察期的口服中成藥和治療重癥期中成藥注射劑的使用，在臨床中可辨證使用。第六版《診療方案》對醫學觀察期的口服中成藥使用進行了調整，保留了注重表證治療的4種藥物，去掉了表里同治的防風通圣丸（顆粒），使治療方案更有針對性；在重癥、危重癥的中藥注射劑推薦方面，第六版、第七版《診療方案》中結合熱毒寧、喜炎平、血必凈等中藥注射劑的抗病毒及抗炎效果的研究，提出了各個中藥注射劑包括使用條件和使用方法在內的詳細建議，更便于中西醫工作者們在臨床上的使用，也更有助于中醫藥在本病全病程的參與，發揮療效。

3.4 新冠肺炎的治療難點及中西醫結合治療策略 目前對新冠肺炎的治療，尚無臨床試驗證明有公認特異有效的抗病毒藥物。常規的抗病毒治療思路以破壞病毒感染人體及病毒繁殖的路徑為主，但對于病毒已在體內大量增殖所引起的包括免疫病理損傷在內的炎性損害，單純抗病毒治療不能減輕這種炎性損傷，課題組既往研究發現中藥在病毒感染的疾病中綜合藥效作用具有較為明顯的優勢[31]，其作用可通過免疫調節的方式體現，此觀點也逐漸成為諸多中醫藥研究者們的共識[32-33]。此外，各版《診療方案》中推薦可使用的抗病毒藥物，在使用時可出現腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等諸多不良反應，是臨床中不可忽視的問題。

中醫學強調整體觀念，以人為本，治病重在調和陰陽，注重扶正祛邪的理念，而各版《診療方案》西醫治療亦是從對癥治療、抗病毒治療、基礎病治療等多方面開展，這與中醫的理念是相合的、統一的。因此在今后的治療中，中西醫可在本病防治過程的不同分期中，結合各自優勢使用中西醫結合治療方案；在減少抗病毒藥物的不良反應上，中醫藥亦可發揮其獨特的優勢。通過對新冠肺炎中西醫結合落腳點的不斷探索實踐，可進一步研究探討西醫病原學檢查與中醫理論病因病機的相關性，完善本病中西醫結合的理論認識。

4 小結

通過對國家衛健委先后發布的7版《診療方案》中醫部分的對比分析和對新冠肺炎病因病機、辨證分型、臨床治療3個方面的論述，可以看出中醫學對于傳染病的認識與防治由來已久，現代中醫工作者對新發傳染病的認識是結合已有溫病學的內容，從已知到未知，逐步深入的過程，《診療方案》的中醫治療部分也隨之不斷完善，更有助于臨床中醫藥治療工作的開展。重大疫病的出現，使人們更加認識到了中醫藥防治疫病的獨特優勢，中醫藥研究者們仍需不斷地的總結經驗，完善、優化中醫藥應對傳染性疾病的防治體系，為提高中國醫療衛生水平作出應有的貢獻。