王耀光教授中醫藥治療慢性腎臟病合并呼吸系統疾病經驗總結*

許麗娜，王耀光

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381）

王耀光教授是第一批“全國優秀中醫臨床人才”，第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人，第六批全國名老中醫藥專家學術經驗指導老師，北京中醫藥大學第一批臨床特聘專家，天津市中青年名中醫，碩士、博士研究生導師。師從于黃文政、張伯禮、薛伯壽、呂仁和等多位國家級名老中醫，從醫三十余載，對中醫藥治療慢性腎臟病（CKD）、腎病綜合征、糖尿病腎病等泌尿系疾病以及內科疑難雜癥積累了豐富的臨床經驗，形成了一套獨特的治療體系。

慢性腎臟病[1]是指腎臟結構或功能異常＞3個月，主要表現：1）白蛋白尿[尿白蛋白排泄率≥30mg/24h；尿白蛋白肌酐比值≥30 mg/g（或≥3 mg/mmol）]。2）尿沉渣異常。3）腎小管相關病變。4）組織學異常。5）影像學所見結構異常。6）腎移植病史。7）腎小球濾過率（eGFR）下降＜60 mL/（min·1.73 m2），滿足其中1項，持續3個月以上，即為慢性腎臟病。根據腎小球濾過率的不同，又分為1～5期。

王耀光教授根據本病的發展過程，臨床將其分為早、中、晚 3期，1～2期為早期，3～4期為中期，5期為晚期。CKD起病隱匿，長期處于無癥狀階段，發現時多進展到慢性腎臟病中后期，患者常因尿中泡沫增多、血尿、水腫、腰痛、乏力等癥狀前來就診。西醫對慢性腎臟病未進入透析階段的治療多采用對癥支持治療，效果欠佳。中醫治療本病時辨證施治，能有效控制病情的進展，具有獨特優勢。

CKD患者感染的風險概率是正常人的3～4倍[2]，腎臟病愈合后質量指南（K/DOQI）指南早已強調感染對CKD進展具有加速作用，其中尤以呼吸系統感染最為常見。王耀光教授認為治療本病時，應注重病位的辨證，根據本病所處的不同階段，選方用藥。

1 病位在上，宣肺祛邪

病位在上的常見呼吸系統疾病有上呼吸道感染、肺部感染、肺源性心臟病等。其中上呼吸道感染最常見的是普通感冒、急性病毒性咽炎、流行性感冒；肺部感染最常見的是肺炎；肺源性心臟病最常見的是慢性肺心病。王耀光教授認為本病的發病部位在上，主要集中在口、鼻、咽、喉等上呼吸道系統，發病主要涉及的臟腑為：肺、心。因存在CKD基礎病，也累及于腎。“肺為水之上源”“腎為水之下源”，肺腎受邪，水液代謝功能失司，不循常道而積于皮下，使水腫加劇，又進一步影響到心的生理功能。“肺主呼氣”“腎主納氣”，氣機升降失常，則出現咳嗽、氣喘等癥。腎元虧虛為其本，肺衛受邪為其標。慢性腎臟病患者由于病程日久，衛外功能下降，易感外邪，又加重腎病，故此階段常急則治標，以宣肺祛邪為主。

1.1 普通感冒 王教授常用連翹、金銀花、桑葉、荊芥、薄荷、牛蒡子等辛散輕揚之品驅散外邪，質地輕、用量少、煎煮短，取“治上焦如羽，非輕莫舉”之意，代表方劑為銀翹散、桑菊飲。

1.2 急性病毒性咽炎 毒邪聚于咽喉部，紅腫熱痛，當務之急應引邪外出，王教授常用桔梗湯治療本病，桔梗湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，二三曰，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯。”但原方中，桔梗和甘草的比是1∶2，因余熱未消，肺氣失宣，用桔梗清利肺氣，宣開喉痹。王教授認為本病咽部有膿痰未出，熱毒積聚，應要用生甘草，清熱解毒；桔梗和生甘草之比為2∶1，倍用桔梗，除了取其開宣肺氣之用外，更重要的是取其排痰除膿之功，再配以射干、牛蒡子、蘆根、玄參等清熱滋陰之品。

1.3 流行性感冒 多起病急，高熱、頭痛、乏力和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯。屬于中醫“溫病”“疫邪”的范疇，熱毒之邪痹阻肺的氣機，邪正相爭，故臨床多表現為氣分熱盛，出現高熱等癥狀[3]。王教授臨床常用達原飲來透達膜原或小柴胡湯和解少陽。因高熱灼傷津液，故治療本病時，常配伍玄參、蘆根等滋肺養陰之品。

1.4 肺炎 細菌性肺炎是最常見的肺炎類型，也是最常見的感染性疾病之一。抗感染是治療本病的關鍵環節。王教授常用麻杏石甘湯加止嗽散加減，強調麻杏石甘湯具有很好的抗感染功效，但止咳之力弱，故臨床肺炎咳嗽較重者，合用止嗽散。現代實驗大量臨床數據亦證明麻杏石甘湯抗感染的功效顯著[4-10]。

1.5 慢性肺心病 主要表現為咳嗽、咯痰、氣促，活動后有心悸、呼吸困難、乏力等癥狀。本病主要從控制感染、控制呼吸衰竭、控制心力衰竭入手，王教授臨床常用麻杏石甘湯合生脈散聯合應用。麻杏石甘湯能夠控制肺部感染，改善呼吸運動，生脈散可滋養心陰，改善心肌活動。

2 病位在中，瀉肺利水

病位在中的常見呼吸系統疾病有胸腔積液、肺水腫等，常合并腹水同時發病，為慢性腎臟病中、晚期常見的并發癥。CKD中晚期，尿毒素增加，該毒素可誘使肺泡毛細血管滲透性增加，肺部充血，可引發胸腔積液、肺水腫，甚至出現血性胸水，胸部X線檢查可見“蝴蝶翼”征[11]。臨床主要表現為呼吸困難，多伴有胸痛和咳嗽。

王耀光教授認為本病病位在中，所涉及的臟腑為：肺、脾，也累及于腎。水液的代謝依賴于3臟的協調運作，正如《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”水液的正常運行依賴于脾氣的充足，脾居于中焦，運化水濕，輸布津液，上濡于肺，肺氣充足，宣發肅降，通調水道，下達于腎，腎陽充足，溫煦腎水，蒸騰氣化，濡養周身。如此循環往復，使水道得通。CKD患者因病程日久，脾腎受損，不司其職，累及于肺，離經之液積于胸中發為胸水。王教授臨床常用瀉肺利水法攻逐水飲治療本病。

2.1 胸腔積液 根據胸腔積液的多少表現為不同程度的呼吸困難，胸腔積液屬中醫水飲的范疇，為有形實邪，邪出則正安，故采用瀉肺利水之法引邪外出，王教授常用葶藶大棗瀉肺湯加減，重用葶藶子30 g，取其瀉肺平喘、利水消腫之功，大棗健脾胃中焦，增強運化水濕之力。再配以紫蘇子、桑白皮、萊菔子等祛痰利水平喘之品。如合并腹水，可加用十棗湯、疏鑿飲子；臨床運用此類方劑時，應注意患者瀉下之狀，及時調整用量，如瀉下太過時，減量瀉下之品的同時加大大棗用量，再配以白術、山藥等健脾之品。

2.2 血性胸腔積液 胸痛、氣促、呼吸困難，經攝胸片及抽胸水檢驗可確診。離經之血聚于胸中，應屬中醫瘀血的范疇，患者胸痛明顯，痛如針刺。王教授常用旋覆花湯加減治療。旋覆花湯出自張仲景的《金匱要略》，由旋覆花、新絳、蔥白3味藥組成，有活血利水、理氣通絡之功。旋覆花降氣散結、通利血脈，“諸花皆升，旋覆獨降”，可引血下行；新絳活血祛瘀；蔥白辛溫通陽，助陽化瘀，組方精簡，藥單力宏。

2.3 肺水腫 常表現為咳嗽、胸悶、輕度呼吸淺促、嚴重者可合并心衰出現面色蒼白、發紺、冷汗淋漓等癥，王教授常用真武湯合生脈散，亦可加紅參，補氣滋陰、養血安神。

3 病位在下，補腎泄濁

病位在下的常見呼吸系統疾病有慢性呼吸衰竭等，是慢性腎臟病發展至終末期腎病（ESRD）的常見癥狀。CKD晚期可出現腎臟衰竭、呼吸衰竭、左心衰竭等多器官衰竭。體液過多或代謝性酸中毒時均可出現呼吸困難、氣短、氣促，嚴重酸中毒時出現呼吸深長，氣短難續[11]。王耀光教授認為本病位涉及的臟腑為：肝、腎，也累及于肺。

ESRD是CKD晚期，eGFR＜15mL/（min·1.73m2），隨著肝腎排毒解毒功能的下降，毒素代謝不出去，積于體內，出現惡心、嘔吐、口氨臭味、水腫、呼吸困難，不得平臥等表現，王教授認為此階段應以泄濁為主，兼以補腎，在透析、抗感染、吸氧等西醫對癥支持的基礎上，運用大黃附子湯加減。必要時也可采用中藥灌腸療法。大黃附子湯出于張仲景的《金匱要略》，是由大黃、附子、細辛3味藥組成，具有瀉下冷積、溫陽散寒之功。CKD晚期的患者，由于病程較長，損耗人體陽氣，正氣虧虛，故用辛熱之附子溫補腎陽，扶正祛邪；細辛散寒止痛，辛溫發散，共為辛味，可以牽制苦味大黃的寒涼瀉下之力，苦辛相合，能降能通；大黃泄濁解毒、破滯消積，為治療CKD晚期的要藥；大黃附子湯也已被大量現代實驗證明其功效[12-16]：大黃鞣質能夠減少肌酐的生成；大黃酸能抑制腎小球的組織增生；附子能強心、擴血管、抑菌抗炎；細辛能抗感染、提高免疫力。三者合方，寒熱并用，藥簡力專。再配以補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、仙茅等補腎助陽之品。

4 典型病案

患者男性，77歲，2018年7月初診，2年前因呼吸困難、胸痛等癥狀在天津市總醫院住院治療，入院體檢查出尿蛋白（+++），24 h尿蛋白定量2.5 g，具體治療不詳。刻下：雙下肢水腫、胸痛、呼吸困難，納眠差，腹脹便秘，小便渾濁泡沫多，顏色偏黃，舌體胖大，苔黃膩，脈濡數。7月20日于天津中醫藥大學第一附屬醫院查胸部B超示：右側胸腔可見液性暗區，最深處寬10.8 cm，左側胸腔未見明顯液性暗區。24 h尿蛋白定量：1.6 g。為得進一步診治前來國醫堂王教授處就醫。診斷：慢性腎臟病、胸腔積液。治療：宣肺利水，瀉熱逐飲。

方藥：黃芪20 g，葶藶子30 g，大棗5枚，大腹皮20 g，澤瀉 20 g，澤蘭 30 g，浮萍 30 g，川椒目 5 g，防己 10 g，茯苓 10 g，桂枝 10 g，豬苓 10 g，桑白皮20 g，川木通 12 g，丹參 10 g，玄參 10 g，黨參 10 g，太子參10 g，14劑，水煎溫服，每日1劑，每日2次。

2診：患者訴呼吸困難癥狀明顯減輕，胸痛好轉，咳嗽、咯黃痰癥狀明顯，氣短乏力，小便次數增多，大便改善，納眠可，舌紅苔黃，脈濡數。

方藥：黃芪40 g，炙麻黃6 g，苦杏仁10 g，甘草10 g，生石膏 10 g，五味子 10 g，麥門冬 20 g，玄參20 g，太子參10 g，葶藶子 30 g，大棗 5枚，防己10 g，澤瀉 20 g，澤蘭 30 g，桑白皮 30 g，豬苓 10 g，車前草30 g，玫瑰花10 g。14劑，水煎溫服，每日1劑，每日2次。

3診：患者訴咳嗽、咯痰癥狀好轉，無胸悶憋氣呼吸困難等癥狀，查胸部B超示：右側胸腔可見液性暗區，最深處寬5.6 cm，左側胸腔未見明顯液性暗區。24 h尿蛋白定量：0.6 g。

按語：患者初診時，呼吸困難、胸痛明顯，此時辨病位在中，選用瀉肺利水法進行治療。王教授選用葶藶大棗瀉肺湯加減。因患者腑氣不通，腹脹便秘，加用己椒藶黃丸；小便黃、舌苔黃膩、脈濡數，說明體內有熱邪，合用豬苓湯，泄熱利水不傷陰。2診時，患者呼吸困難、胸痛的癥狀減輕，咳嗽、咯黃痰癥狀明顯，說明病位由中向上走，表明病退，舌紅苔黃、脈濡數，則提示仍有熱邪壅于肺中，用宣肺祛邪法繼續治療，選用麻杏石甘湯加減。因胸中仍有余液，繼續合前方中的葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺利水。大劑量的瀉下逐水，恐傷正氣，故在初診和2診時，王教授均用了諸多參類，祛邪而不傷正。生黃芪的用量也從20 g加到了40 g，既可以及時補充丟失的蛋白，也可以和諸參一同扶正祛邪。

5 小結

CKD合并呼吸系統感染的疾病也是隨著病位從上到下，由輕到重，逐漸進行發展的，均涉及肺、腎兩臟。病位在上時，主要涉及的臟腑有肺、心，采用宣肺祛邪之法，屬三焦辨證中的上焦發病，病情較輕，預后較好；病位在中時，主要涉及的臟腑有肺、脾，采用瀉肺利水之法，屬三焦辨證中的上、中焦同病，病情較重，預后欠佳；病位在下時，主要涉及的臟腑有腎、肝及肺，采用補腎泄濁之法，屬三焦辨證中的上、中、下三焦同病，病情重，預后差。筆者有幸侍診吾師，總結王教授在不同階段的選方用藥，以饗同道。