張宗禮教授從肺論治小兒腎臟病的經(jīng)驗(yàn)*

張 麗 ，張興坤 ，張 磊，張宗禮

（1.天津市南開醫(yī)院，天津 300100；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；3.天津市河?xùn)|區(qū)東新街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300162）

小兒腎臟病臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫等，目前并未完全明確本病的病因，大多認(rèn)為與免疫系統(tǒng)紊亂有相當(dāng)密切的關(guān)系。西醫(yī)臨床上大多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，但是應(yīng)用周期長，不良反應(yīng)大。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與肺脾腎3臟失調(diào)密不可分。正如《景岳全書》中論述：“凡水腫等證，乃肺脾腎相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。令肺虛氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”張宗禮教授根據(jù)小兒“心肝有余，肺脾不足，腎常虛”的生理、病理特點(diǎn)，認(rèn)為在小兒腎臟疾病中，肺的作用不可忽視，在臨床上從肺論治，兼顧脾、腎，取得了良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道 《血證論》中提到：“肺為水之上源。”[1]肺有宣發(fā)肅降功能，主通調(diào)水道，依靠肺氣的宣發(fā)作用，機(jī)體可以把水液和清氣向上向外散布至頭面諸竅，外可達(dá)至全身皮毛肌腠，并將水液轉(zhuǎn)化為汗液排出體外。通過肺氣的肅降作用，機(jī)體又可將水液和水谷精微向內(nèi)向下輸送，并將臟腑代謝所產(chǎn)生的濁液下輸至腎或膀胱，通過腎的氣化，使清者升騰，通過三焦回流體內(nèi)；濁者變成尿液而輸入膀胱，從尿道排出體外。若肺腎功能失司，則引起水液代謝異常、水濕停滯而出現(xiàn)水腫，而小兒原發(fā)性腎小球疾病常見顏面、眼瞼、下肢甚至全身水腫的癥狀。

1.2 肺主氣，司呼吸，助心行血，朝百脈 肺居于胸中，以經(jīng)脈連接腎。《靈樞·經(jīng)脈第十》言：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本……”[2]肺居上焦，為五臟六腑之中最高位，有“華蓋”之稱，肺主一身之氣，具有調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的作用，對人體“正氣”的強(qiáng)弱起著關(guān)鍵作用。自身正氣的強(qiáng)弱在疾病的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，發(fā)病前正氣存內(nèi)，邪不可干，發(fā)病后正氣強(qiáng)則可驅(qū)邪外出，避免邪氣入里。故肺可抵御外邪，保護(hù)其余臟腑。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，血瘀則氣滯，水精布散功能失常，腎失封藏，血瘀內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致血尿、蛋白尿、水腫的發(fā)生。

1.3 肺五行屬金 肺屬金，腎屬水，金能生水，故肺腎為母子關(guān)系。肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛，保證腎的功能旺盛。腎陰充足，循經(jīng)上潤于肺，保證肺陰充足。肺陰不足與腎陰不足，既可同時并見，亦可互為因果。

2 臨床應(yīng)用

2.1 宣肺祛邪 肺主皮毛，開竅于鼻。外邪無論由口鼻而入，還是由皮毛而入，必先侵犯于肺。張宗禮認(rèn)為，外邪侵襲是小兒原發(fā)性腎小球疾病發(fā)生的重要因素，小兒常因外感而使原發(fā)性腎小球疾病反復(fù)發(fā)作或病情加重，多以上呼吸道感染為首發(fā)癥狀，而后出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫等癥狀，臨床常用金銀花、連翹、桑葉、麻黃、牛蒡子、薄荷、荊芥、防風(fēng)、桔梗等，多選用銀翹散、桑菊飲加減。張宗禮多重用金銀花，根據(jù)年齡與體質(zhì)量的不同，用量在12～20 g，取其甘寒清肺熱、芳香散風(fēng)邪之意。

2.2 清肺泄熱 小兒純陽之體，所患熱病居多，感邪易從陽化熱，火熱蘊(yùn)肺，《黃帝素問宣明論方》指出：“大概小兒病者，純陽，熱多冷少。”[3]小兒發(fā)病容易，易于傳變，熱毒內(nèi)蘊(yùn)于肺，傳變于腎，臨床表現(xiàn)多為咳嗽，發(fā)熱，水腫，小便黃赤、澀痛，苔黃等。常用藥物有石膏、白茅根、魚腥草、黃芩、蒲公英、梔子等，多選用黃芩清肺湯加減。張宗禮教授善用梔子，梔子苦寒質(zhì)輕，能清熱降泄，輕浮上達(dá)，既入氣分，又行血分，長于瀉肺之實(shí)熱，又能涼血。梔子有生梔子、炒梔子、焦梔子，生梔子偏于瀉火，而焦梔子則偏入血分，涼血止血。在小兒腎臟疾病中，肺熱下移腎臟，血灼脈絡(luò)隨尿而出形成血尿，故臨床多選用炒梔子，既能清泄肺火，而不至于過于寒涼，損傷小兒稚陽之體，又能涼血止血，使妄動之血?dú)w經(jīng)。在臨證時又常根據(jù)季節(jié)及證候的不同，選擇梔子炮制的不同，體現(xiàn)出“因時制宜”“因人制宜”的辨證思想。

2.3 瀉肺逐水 多用于小兒腎臟疾病合并胸水、腹水等嚴(yán)重水腫時，癥見患兒全身浮腫，咳嗽氣急，心悸胸悶，不能平臥等。小兒“腎常虛”，腎臟疾病傳變迅速，水凌心肺，肺氣閉塞，水道不通，故瀉肺逐水。常用藥物有桑白皮、瓜蔞、苦杏仁、葶藶子等。張教授常葶藶子和桑白皮合用，前者味苦辛、性大寒，后者味甘辛、性寒，兩者相須為用，上可宣肺氣之壅塞，下可開小便之閉塞，共奏瀉肺平喘，利水消腫之功效。葶藶子因其性大寒，故在臨床應(yīng)用時中病即止，一般用炒葶藶子，每日用量不超過6 g。

2.4 補(bǔ)肺行氣 小兒“肺常不足”，指肺主一身之氣，外合皮毛腠理，肺臟嬌嫩，則衛(wèi)外不固，而易為外邪所侵，《理虛元鑒》云：“肺主皮毛，外行衛(wèi)氣，氣薄而無以衛(wèi)外，則六氣所感，怯弱難御，動輒受損。”[4]患兒反復(fù)感受外邪，正氣不足以祛邪外出，循經(jīng)入里，累及腎臟。此法是通過補(bǔ)益肺衛(wèi)之氣，使腠理固密，外邪不易入侵，并使氣行則水行，促進(jìn)水液代謝。常用藥物有黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、甘草、陳皮等，多選用異功散加減。

2.5 肅肺通便 《育嬰家秘·五臟證治總論》言：“水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之。”[5]小兒“脾常不足”，消化能力不健全，容易食積，郁而化熱，由于肺與大腸相表里，故食熱上逆犯肺，肺失通調(diào)，水道不利，即可導(dǎo)致水腫發(fā)生。此法順降肺氣，使氣行則水行，最終達(dá)到利尿消腫目的。正如《重慶堂隨筆》所云：“肺氣肅則下行自順，氣化咸藉以承宣，故清肺藥皆通小水。”[6]常用藥物有枇杷葉、紫菀、款冬花、百部、紫蘇子、白芥子、萊菔子等，多選用三子養(yǎng)親湯加減。張宗禮教授認(rèn)為，在兼有小兒便秘時慎用“大黃”，其“味苦，氣大寒，陰中之陰”[7]，蕩滌力峻，而小兒臟腑嬌嫩，稚陽之體，大黃易傷小兒陽氣，臨證時應(yīng)仔細(xì)辨證，可從肺從氣論治，往往收到意想不到的效果。

2.6 滋肺養(yǎng)陰 朱丹溪認(rèn)為：“小兒陽常有余，陰常不足。”[8]故在小兒疾病的治療過程中，應(yīng)該注意陰液的養(yǎng)護(hù)。由于肺與腎之間的陰液也是互相資生的，故而有“肺腎同源”“金水同源”之說。肺陰虧虛可影響腎中陰液的充足與否，腎陰虧虛可導(dǎo)致腎臟功能失調(diào)，從而出現(xiàn)腎臟疾病。常用藥物有沙參、麥門冬、玉竹、百合、五味子、山藥、蘆根、天花粉等。張教授經(jīng)常麥門冬與五味子聯(lián)合應(yīng)用，麥門冬味甘，微苦寒，有養(yǎng)陰潤肺生津之效，五味子“性溫，五味俱全，酸咸為多，故專收斂肺氣而滋腎水，益氣生津。”[9]兩藥合用，酸甘化陰，生津止渴，上養(yǎng)肺陰，下滋腎水，體現(xiàn)“肺腎同治”的學(xué)術(shù)思想。

3 典型病案

3.1 病案一（腎性血尿） 患兒男性，4歲。2018年6月12日就診。患兒家屬代訴1周前患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛，應(yīng)用頭孢類抗生素和小兒退熱顆粒治療后患兒癥狀稍好轉(zhuǎn)，1 d前，患兒突然出現(xiàn)肉眼血尿，查尿常規(guī)：尿隱血（+++），尿蛋白（+），紅細(xì)胞 1 330個/μL。查尿相差鏡：紅細(xì)胞211 000個/μL，腎小球性紅細(xì)胞90%。患兒現(xiàn)血尿，咳嗽，咳痰，咽痛，咽紅，扁桃體腫大，舌紅苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：尿血，證屬外邪犯肺。治以宣肺散邪、涼血止血。方擬銀翹散加減，處方：金銀花12 g，連翹 6 g，玄參 6 g，桔梗 6 g，甘草 6 g，炒梔子 6 g，小薊6 g，白茅根6 g，藕節(jié)炭6 g。7劑，水煎服。2診患兒家屬代訴肉眼血尿消失，咽痛好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)：尿隱血（++），尿蛋白（-），紅細(xì)胞 421個/μL。予原方加黃芩 6 g，紫蘇子10 g，以清熱降氣肅肺，7劑，水煎服。3診時，患兒諸癥好轉(zhuǎn)，無明顯不適，查尿常規(guī)：尿隱血（+），尿蛋白（±），紅細(xì)胞32個/μL。原方改為兩日1劑繼服。

按語：小兒臟腑嬌嫩，發(fā)病容易，傳變迅速。外邪犯肺，母病及子，邪熱下行，損傷腎與膀胱，則尿血。正如《證治準(zhǔn)繩·溲血》指出：“肺金者，腎水之母，謂之連臟，肺有損傷妄行之血……其熱亦直抵腎與膀胱可知也。”[10]故應(yīng)宣肺散邪，涼血止血。上方應(yīng)用重用金銀花以清肺熱、散風(fēng)邪，連翹清熱解毒，玄參解毒養(yǎng)陰利咽，桔梗、甘草宣肺利咽止咳，炒梔子、小薊、白茅根、藕節(jié)炭涼血止血，該方上清外犯之邪，下寧腎絡(luò)妄動之血，外邪得清，血尿自止。患兒復(fù)診后血尿消失，仍咳嗽，原方加用黃芩、紫蘇子清肺降氣止咳，故3診后諸癥好轉(zhuǎn)，后減量繼服鞏固療效。

3.2 病案二（腎性水腫） 患兒女性，9歲，2018年5月9日就診。3年前，患兒因感冒后出現(xiàn)雙下肢水腫在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“腎病綜合征”，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，起始劑量為甲強(qiáng)龍32 mg/d，在治療過程中，患兒多次因感冒而導(dǎo)致病情反復(fù)，現(xiàn)甲強(qiáng)龍劑量為12 mg/d。兩周前患兒再次因感冒出現(xiàn)雙下肢水腫加重，自服小兒感冒顆粒后感冒癥狀好轉(zhuǎn)，水腫癥狀未見明顯緩解。患兒面色萎黃，神疲乏力，咽部不適，雙下肢水腫（++），舌淡，苔薄黃，脈浮數(shù)。尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)（+++），隱血（-）。血常規(guī)和 C-反應(yīng)蛋白大致正常。中醫(yī)診斷：水腫，證屬肺虛不固、水濕內(nèi)停，治以補(bǔ)肺固表、行氣利水，予玉屏風(fēng)散合五皮飲加減，處方：黃芪 15 g，白術(shù) 10 g，防風(fēng) 10 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，桔梗 10 g，生甘草 10 g，桑白皮10 g，大腹皮 10 g，茯苓皮 10 g。7 劑，水煎服，每日1劑。2診：患者神疲乏力、咽部不適較前好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫減輕。復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)（++），隱血（-）。前方去桔梗、連翹，加車前草10 g，車前子10 g以清熱利濕退腫，繼服7劑。3診：患兒未訴明顯不適，雙下肢水腫消失。復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)（+），隱血（-）。前方去車前子、車前草、茯苓皮，改為兩日1劑，繼服。

按語：陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》曰：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣。”[11]表明全身氣化活動是以肺為主導(dǎo)的，而水液代謝與氣化活動密不可分，《景岳全書·腫脹》云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺。”[12]故腎性水腫可從肺論治。小兒肺常不足，衛(wèi)外不固，以玉屏風(fēng)散為基本方，取其補(bǔ)益肺氣、益氣固表之意，以增強(qiáng)機(jī)體防御能力；金銀花、連翹清熱解毒透邪，桔梗、甘草宣肺利咽，茯苓皮甘淡滲濕、桑白皮瀉肺、大腹皮行氣以通調(diào)水道、利水消腫。該方上以驅(qū)邪、外以固表、下以利水，使邪氣除、表自固，腫得消。2診時患兒上焦癥狀好轉(zhuǎn)，仍下肢水腫，故去桔梗、連翹，加車前草10 g，車前子10 g，3診時患兒水腫消失，故去車前子、車前草、茯苓皮以防日久傷陰，繼續(xù)鞏固療效。

4 小結(jié)

肺腎兩臟密切配合，共同參與對水液代謝的調(diào)節(jié)。張宗禮教授勤求古訓(xùn)，博采眾方，結(jié)合小兒自身的特點(diǎn)提出從肺論治小兒腎病。正如《素問·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”[13]肺司呼吸，腎主納氣。肺為氣之主，腎為氣之根，肺與腎同主呼吸運(yùn)動，肺吸入自然界之清氣，并通過肺氣的肅降功能下達(dá)于腎，再通過腎氣的攝納潛藏維持呼吸的深度，令吸入的自然界清氣被人體利用。肺主一身之氣，助心行血，肺朝百脈，全身血液匯聚于肺，依賴于肺氣推動。肺氣充足則推動有力，外邪犯肺、肺氣虧虛或肺氣壅滯均可導(dǎo)致肺功能失調(diào)，《育嬰家秘·五臟證治總論》指出：“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之。”[5]而小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，“肺常不足”，衛(wèi)氣不固，易受外邪侵襲。因此小兒肺臟受外邪侵襲的機(jī)會遠(yuǎn)比成人要高得多。且慢性腎臟病的反復(fù)多與上呼吸道感染密切相關(guān)，正符合中醫(yī)肺腎臟腑功能理論，即是腎病肺治之理論基礎(chǔ)。