后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折治療方法的現狀與進展

任京天(綜述)，李 威，邵德成(審校)

(河北醫科大學第三醫院關節三科，河北 石家莊 050051)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是維持膝關節穩定的重要結構之一，其脛骨止點撕脫骨折為特殊類型的PCL損傷[1]，臨床上發生率較單純PCL損傷高，可能與PCL強度較大有關，國內外學者們對此進行了大量的實驗設計和臨床研究，目前臨床診斷技術已逐步完善，在臨床診斷明確的基礎上，根據骨折的類型和移位情況選擇保守或不同方式的手術治療，已取得了較好的臨床效果，學者們對PCL脛骨止點撕脫骨折的不同手術方式和不同內固定材料進行了系統的研究，雖然意見尚不統一，但也取得了顯著的成效。本文就PCL脛骨止點的解剖特點、損傷機制、臨床診斷方法、治療原則及手術方式的選擇等問題進行展望。

1 PCL的解剖及損傷機制

PCL起自股骨內髁的外側壁，向后內側止于脛骨髁間嵴后方的斜坡面上，是維持膝關節旋轉功能、屈伸活動和平衡的重要結構之一，是膝關節最主要的靜力穩定因素，承載了85%～100%的后移力量。其平均長度約38 mm，直徑約13 mm，中部最窄，呈扇形向兩側延伸[2]。在脛骨近端的后側，內外側平臺后緣之間有一陷窩，是脛骨髁間嵴向后側坡面的延伸，直至后側脛骨平臺平面以下1～1.5 cm，此陷窩為PCL在脛骨的附力點。

PCL脛骨止點撕脫骨折是一種特殊類型的PCL損傷，關于其具體發生率在膝關節外傷中無明確的統計學報道，但近期報道中，PCL脛骨止點撕脫骨折的發生率越來越高，可能與現在機動車交通事故多發有關，尤其在摩托車事故中[3]。臨床研究表明，成人前交叉韌帶實質部斷裂的發生率要明顯高于脛骨止點撕脫骨折，而PCL則相反，撕脫骨折的發生率要高于實質部斷裂，可能與PCL強度及堅韌性大于前交叉韌帶有關，在前后位應力作用損傷機制下，70% PCL損傷發生于脛骨端，表現為脛骨端撕脫骨折，如果撕脫的骨折塊較大，累及側方會造成脛骨平臺骨折，累及前方會造成整個髁間隆起的骨折，而最常見的是撕脫骨折僅累及陷窩底部的骨質部分，即PCL脛骨止點撕脫骨折；15%損傷發生在股骨側，表現為韌帶于股骨末端的斷裂；15%的損傷在韌帶中部，即單純后交叉韌帶斷裂。

趙金忠[4]認為PCL脛骨止點撕脫骨折的機制與單純PCL實質部斷裂的機制相似，為脛骨近端前側受到向后的直接作用力所致。這種類型的骨折通常發生于成年人身上，可能與成年人容易遭受此特殊應力有關，對于PCL脛骨止點撕脫骨折，臨床中缺乏良好的間接復位措施，骨折移位的程度通常反映了在損傷發生時脛骨平臺相對于股骨后移的程度。在成人膝關節復合韌帶損傷中往往伴有PCL脛骨止點撕脫骨折，其損傷機制多種多樣，如劇烈運動撞傷、高空墜落傷、車禍傷等。

PCL脛骨止點撕脫骨折損傷機制分為兩種: ①前后位方向的應力損傷，膝關節處于屈曲狀態，脛骨近端突然受到向后方向作用的暴力，如車禍中脛骨近端直接撞擊在擋板或儀表盤上或跌倒后脛骨近端撞擊在堅硬的地面上，這種應力作用下大多導致單純的PCL脛骨止點撕脫骨折；②過伸位應力損傷，PCL受到損傷最主要的動作是膝關節處于過伸位時，脛骨近端前方受到后向的應力，使膝關節過伸、脛骨后向移動，PCL所受的張力較大，從而導致撕脫骨折，如被重物砸中脛骨近端前方時。將PCL脛骨止點撕脫骨折歸納為儀表盤損傷(一種強烈的后向力量作用于脛骨，導致膝關節向后部移位)、膝關節過伸位應力損傷、膝關節后部旋轉損傷。

2 臨床表現及診斷方法

急性PCL脛骨止點撕脫骨折可導致PCL的連續性中斷，從而導致膝關節屈曲旋轉不穩、膝關節側方活動加大、膝關節過伸和過曲等癥狀[5-6]。臨床上急性期常常表現為膝關節后側腫脹、疼痛、有皮下淤血、負重行走困難，由于急性期患者難以彎曲膝關節且膝關節疼痛腫脹明顯，后抽屜試驗通常無法檢查，待腫脹和疼痛減輕后再行后抽屜試驗檢查，陽性率較高。急性PCL脛骨止點撕脫骨折的疼痛腫脹癥狀在創傷后1個月左右大部分都會消失。陳舊性PCL脛骨止點撕脫骨折主要臨床表現為膝關節后向不穩[5-6]，阻礙膝關節后方保持直線的能力，同時髕骨和髕腱充當抵抗后移的力量，導致髕股關節面壓力明顯增高，長期發展會導致半月板損傷和膝關節退行性變加快，造成髕股關節炎和脛股關節炎[7]。

臨床上對疑有PCL脛骨止點撕脫骨折的患者先行膝關節正側位X線片有助于診斷，對X線片檢查有疑似者，應作膝關節CT+三維重建或MRI檢查，膝關節CT+三維重建檢查更能清楚看到是否有撕脫的骨折塊，X線及CT+三維重建可明確其診斷及撕脫骨折處的損傷程度。膝關節MRI具有最高的診斷價值，不僅能夠對撕脫骨折本身診斷，還能清楚了解撕脫骨折塊與后方關節囊的關系，并且能夠發現是否存在關節內半月板、軟骨和其他結構的損傷，以便進一步來指導臨床治療。

3 PCL脛骨止點撕脫骨折的治療原則

目前學者們對 PCL 脛骨止點撕脫骨折的治療指征意見尚不統一。大部分學者認為PCL脛骨止點撕脫骨折的治療原則應根據撕脫骨折分型來決定，目前最常用的是Meyers-Mckeever分型[8]，Ⅰ型為撕脫的骨折無明顯移位；Ⅱ型為撕脫的骨折在一端有連接，另一端移位的懸吊骨折；Ⅲ型為完全分離移位的撕脫骨折。對于Ⅰ型骨折，因為骨折沒有移位，骨折部位穩定性良好，學者們大都支持保守治療，使膝關節處于伸直位，在脛骨近端后側用一個墊托，向前支撐脛骨，給予支具固定6～8周。而對于Ⅱ型或Ⅲ型骨折，學者們大都認為不恰當的非手術治療有可能造成骨折塊的進一步移位，而移位的骨折不能正常愈合，如不及時行骨折復位固定，常遺留膝關節疼痛、反復積液、膝關節后向不穩進一步導致創傷性關節炎等并發癥，因此對于Ⅱ型或Ⅲ型的撕脫骨折，通常使用手術治療以便更好地恢復PCL的功能[9]。

趙金忠[4]認為PCL脛骨止點撕脫骨折損傷分為急性期和陳舊期，在急性期，由于PCL脛骨止點撕脫骨折是一個準關節外骨折，膝關節的后縱隔和后室滑膜是封閉的，在撕脫骨折發生后，膝關節后方的骨塊與骨床之間往往形成一個封閉的血腫區，隨著血腫的機化和骨化，可能發生骨塊與骨床之間的纖維連接或骨折愈合，另外，在撕脫骨折附近，有來自后方關節囊和后縱隔的豐富血供，為骨折的愈合創造了有利的環境，撕脫骨折愈合情況主要與骨折塊分離和移位的程度有關，撕脫骨折移位為圍5 mm(3～7 mm)可以試行保守治療，保守治療方法相同，骨折移位為圍10 mm(8～12 mm)，如果不復位撕脫骨折塊，骨折與骨床可能會骨性連接，但是PCL就會變得相對松弛，膝關節會有2 °左右的后向不穩定，建議手術復位固定。陳舊期指的是傷后超過6周的撕脫骨折，此時創傷炎性反應、血腫等已經基本消退，膝關節的后向松弛度也基本定型，如果骨折不愈合，再行保守治療往往也難以達到愈合。治療方案要結合患者的癥狀和膝關節后向松弛度來決定。屈膝受限的患者，排除膝關節前室的黏連，一般因為骨塊較大、膝關節后室積血纖維化、后室內容物增多引起。如果屈膝受限對日常生活影響明顯，也建議手術治療。如果膝關節松弛度為圍5 mm，建議繼續保守治療，如果膝關節松弛度為圍10 mm，則建議手術治療。

Nakagawa等[10]認為新鮮PCL撕脫骨折的治療取決于撕脫性骨折移位的程度。如果撕脫性骨折移位的程度為輕度，一般采用保守治療，同樣使用支具或石膏固定。而手術是對骨折明顯移位和脛骨后向不穩定的患者進行的。對于陳舊性的PCL脛骨止點撕脫骨折，如有PCL不穩定的患者應行手術治療。

4 手術方法及內固定物

目前臨床中的手術方法主要包括切開復位內固定和關節鏡下復位內固定[11-12]。較早的手術方法是通過腘窩“S”形入路或者膝后內側倒“L”形入路等行骨折切開復位內固定[13-14]。近年來，關節鏡技術和設備越來越先進，國內外學者們更傾向于采用關節鏡微創治療 PCL 脛骨止點撕脫骨折[15-16]。

對于PCL脛骨止點撕脫骨折切開復位內固定手術方式，最常用的是腘窩“S”形入路和膝后內側倒“L”形入路對于PCL脛骨止點撕脫骨折行切開復位內固定手術。其中最經典的手術方法為腘窩“S”形入路切開復位：患者取俯臥位，麻醉滿意后，止血帶驅血，在膝關節后方作一輕度弧形手術切口，起自股二頭肌上方外側，切口斜向經過腘窩后方，于腓腸肌內側頭轉向下，向下稍延長切口，將皮瓣連同其皮下脂肪翻轉，在小隱靜脈于小腿中線向上走形時，辨認小隱靜脈，靜脈外側是腓腸內側皮神經，緊靠小隱靜脈外側切開腘筋膜，向近端逆行追蹤腓腸內側皮神經至其在脛神經的起點，腓總神經沿股二頭肌后緣走形，由近端向遠端游離出腓總神經，腘靜脈從下方進入腘窩時位于腘動脈內側，牽開構成腘窩邊界肌，可顯露后關節囊的不同部位，暴露PCL撕脫骨折。腘窩“S”形手術入路視野暴露清楚，能做到解剖復位，對關節內損傷較小，但是手術切口較長，膝關節后方瘢痕攣縮等并發癥發生率較高，患者恢復較慢，手術中有損傷后方神經、血管的可能。

目前臨床中應用最多的是膝后內側倒“L”形手術入路：患者取俯臥位，麻醉滿意后，給予止血帶，取膝后內側倒“L”形切口，長4～5 cm，切開皮膚、皮下、保護腓腸內側皮神經，切開深筋膜，暴露腓腸肌內側頭和鵝足肌腱，鈍性分離，將腓腸肌內側頭、神經、血管向外側牽開，可直接到達關節囊后壁，以脛骨髁間嵴為中線縱行切開關節囊，顯露撕脫的骨折塊[17]，該入路手術創傷小，技術難度相對較低，操作較簡單，神經、血管損傷的風險小，關節功能恢復較快，但是后內側小切口“L”型入路視野暴露不如腘窩“S”形手術入路清晰。

在任何情況下，做膝關節后方手術切口，都會損傷關節囊，在手術操作中有潛在的神經血管損傷的可能，切開后關節囊會形成瘢痕愈合和關節囊攣縮，這些操作不可避免地對膝關節術后的功能恢復帶來影響。然而切開復位固定手術操作相對技術難度低且容易掌握，固定療效可靠，手術風險可控[18]，目前仍是基層醫院主要治療該骨折的方法。

有研究報道，11例患者采用腘窩“S”形入路，13例患者采用膝后內側倒“L”形入路，骨折塊大的選擇可吸收螺釘，骨折塊小的選擇鋼絲或2號強生肌腱線固定，術后平均隨訪時間10個月，優良率達95.8%。Chen等[5]報道了通過膝后內側倒“L”形手術入路，采用齒狀板和空心拉力螺釘固定骨折塊的21例患者，術后平均隨訪時間6個月，膝關節功能恢復均良好。Joshi等[19]報道了14例患者采用膝關節后方入路，使用松質骨拉力螺釘固定撕脫骨折塊，術后平均隨訪時間13.5個月，骨折均愈合，療效滿意。

近年來，隨著關節鏡技術的發展，國內外學者更傾向于使用關節鏡微創治療PCL脛骨止點撕脫骨折。關節鏡下手術創傷小，恢復快，目前對于關節鏡下微創治療PCL脛骨止點撕脫骨折的不同入路比較的報道尚少，不同手術入路的選擇對此類骨折治療效果的影響也有待進一步研究，基本的手術入路為膝關節前內側、前外側入路，后方入路根據個人習慣有雙后內側入路、極高后位入路、后內側和后外側入路等，多入路操作對關節鏡醫生手術技術要求比較高，關節鏡操作學習時間較長，在早期操作風險較大。關節鏡下PCL脛骨止點撕脫骨折的手術方式也有很多，有單隧道[20]、雙隧道[21]、“Y”形隧道[4]等，不同手術方式各有利弊。

PCL 脛骨止點撕脫骨折復位后可以根據撕脫骨折塊的大小、不同方式的手術入路以及術者對內固定物掌握操作技術的熟練程度，可選擇合適的內固定物，最常用的內固定材料有半螺紋空心拉力螺釘、可吸收螺釘、高強度縫線和鋼絲等[22]。較大的骨塊可以使用半螺紋空心拉力釘加用墊片，臨床固定效果牢固可靠，可以盡早進行功能鍛煉，但是對于較小的骨塊，不能使用螺釘固定，而且螺釘需要二次手術取出，膝關節術后發生黏連和僵硬的可能性較大，術后膝關節功能恢復較慢。對于經濟條件允許的，可以使用可吸收螺釘，避免了二次手術取出內固定，但是存在可吸收螺釘置入相對困難，術中有存在斷釘的可能，固定強度相對較低，不利于早期康復訓練等問題。而對于較小的骨折塊及合并韌帶不全撕裂的患者，可以使用帶線錨釘固定，錨釘上的縫線可以和韌帶縫合并編織，加固韌帶的強度，合并小的骨折塊一同固定在骨隧道中。最后也可以使用鋼絲或者高強度縫線固定，對于骨折塊的大小相對來說比較靈活，并且手術操作相對較簡單，但是鋼絲擰緊后存在鋼絲切割孔道或骨折塊從而導致固定松弛的可能，并且存在鋼絲易折斷及骨折愈合后鋼絲取出困難等問題，而高強度縫線不用二次手術取出內固定物，也不會對骨隧道造成切割，但是縫線的固定強度相對來說較低，也存在縫線斷裂的可能，不利于早期康復鍛煉。

Yoon等[21]報道了18例PCL脛骨止點撕脫骨折，采用關節鏡下縫合橋內固定技術，術后平均隨訪時間24 個月，骨折均愈合，膝關節功能滿意。有學者設計了經雙后內側入路行關節鏡下復位撕脫骨折，采用了“Y”形骨隧道和紐扣旋轉技術進行骨折復位固定的方法，于2005年報道了33例急性PCL脛骨止點撕脫骨折的患者采用此方法固定，術后平均隨訪時間6個月，骨折均愈合，膝關節功能恢復良好，效果可靠。楊波等[23]報道了56例患者行關節鏡下orthocord線和鋼絲縫合固定撕脫骨折，其中24例患者獲得有效隨訪，隨訪時間1年以上，膝關節功能恢復良好，患者均獲得滿意療效。

5 小結及展望

隨著關節鏡微創技術的發展，對PCL脛骨止點撕脫骨折行關節鏡微創手術是發展趨勢，與切開復位內固定相比，其優勢在于：①手術創傷小，減少與手術操作相關的損傷，術后疤痕小，膝關節發生黏連和僵硬的可能性較小，疼痛輕，恢復快，愈合良好，有利于早期功能鍛煉，患者也易于接受；②關節鏡下的手術視野可以克服開放手術的盲區，能夠全面觀察到關節內各種結構的損傷，并且可以同時清除掉落的軟骨碎片和血凝塊，還能有效地處理關節內半月板和其他韌帶的損傷；③關節鏡器械的使用也越來越方便、簡潔，鏡下能基本保證骨折的解剖復位，并且還可以判斷骨折塊固定后的穩定程度，以及前后交叉韌帶的張力及穩定性是否正常，這對術后康復及功能鍛煉尤為重要[24-25]。但是應用關節鏡下操作相對困難，需要很熟練的關節鏡技術，在早期，由于關節鏡器械的使用不熟練，關節鏡下復位固定手術風險較切開手術要大，而且對于移位明顯或粉碎的骨折，有時關節鏡下復位困難，此時骨折塊不要強行關節鏡下復位，因為有可能對膝關節后方的神經血管造成損傷，必要時可添加后方小切口進行切開復位。所以現在對于PCL脛骨止點撕脫骨折首選治療方式是關節鏡下治療，必要時可添加膝關節后方小切口輔助復位，既能夠保證手術的安全，也能保證手術的療效。PCL脛骨止點撕脫骨折的內固定物的選擇種類繁多，任何一種內固定物均有其利弊和適應證，手術當中應當根據骨折塊大小及術者對于內固定物掌握操作熟練程度的不同來選擇，目前臨床中還是應該盡可能選擇不需要二次手術取出的內固定物或可以在關節鏡下取出的內固定物，以減少二次切開手術對后方關節囊造成的損傷，如使用可吸收螺釘、高強度縫線或懸吊鋼板等具有良好的固定效果。