360 名大學生對癌癥終末治療及死亡態(tài)度的差異

許林宗，喬 昆

（1.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學基礎醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730030）

死亡教育作為安寧療護和臨終關懷的重要組成部分，是綜合運用各個學科知識對人們進行生與死的教育，幫助人們擁有健康、科學的生死觀，既不畏懼死亡，也不欣賞死亡，進而更加珍惜生命[1]。死亡教育的目的是為了更好地生活下去，因此教育應當包含生和死兩個方面[2]。高鈺琳等[3]的研究表明，死亡教育有助于降低醫(yī)學生的死亡焦慮，有助于減少學生對臨終病人討論死亡的顧慮。目前國內的死亡教育仍未形成科學系統(tǒng)的課程模式，處于理論的探索期[4]。本研究通過比較不同背景的大學生、不同年級的醫(yī)學生和醫(yī)學生與醫(yī)護人員對癌癥終末治療及死亡態(tài)度的贊同度評分，分析何種形式的死亡教育更適合醫(yī)學生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

大學生群體是全國部分高校大學生，主要以蘭州大學臨床醫(yī)學專業(yè)學生為主。

1.2 研究方法

該問卷參考曾鐵英的《癌癥告知策略的研究》[5]中的問卷，問卷信度為0.88。問卷由兩部分組成，第一部分為一般資料調查表，包括性別、專業(yè)、年級、患嚴重疾病經(jīng)歷、危重病人接觸史、喪失直系親屬經(jīng)歷和宗教信仰7 個問題。第二部分是癌癥終末治療和死亡態(tài)度的8 個問題，其中Q1、Q2 和Q3 是癌癥終末治療的問題，其余均為死亡態(tài)度的問題，所有問題均采取1～5級評分，完全贊同為5 分，比較贊同為4 分，不確定為3 分，比較不贊同為2 分，完全不贊同為1 分。采用手機問卷星匿名自填式問卷調查，4 名受訓醫(yī)學生通過網(wǎng)絡聊天工具向被調查者說明調查的目的及意義，然后在手機上完成問卷。

1.3 統(tǒng)計分析

采用問卷星軟件，應用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計描述。

2 結果

2.1 大學生對癌癥終末治療及死亡態(tài)度的贊同度評分（見表1）

2.2 不同背景大學生對癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評分比較

本次調查中大學生共計360 人，其中大一33 人，大二46人，大三123 人，大四136 人，大五和其他22 人，對不同背景大學生對癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評分進行獨立樣本t檢驗，結果如表2 所示。

2.3 不同年級的醫(yī)學生對癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評分比較

本次調查中，醫(yī)學生共計241 人，以大三及以下年級為低年級，大四及以上年級為高年級，對兩組數(shù)據(jù)進行獨立樣本的t檢驗，結果如表3 所示。

2.4 醫(yī)學生與醫(yī)護人員對癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評分比較

醫(yī)護人員對癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評分來自曾鐵英[5]的研究，對本次研究中醫(yī)學生對癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評分進行單樣本t 檢驗，結果如表4 所示。

3 討論

表1 大學生對癌癥終末治療及死亡態(tài)度的贊同度評分（n=360）[n（%）]

表2 不同背景大學生對癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評分比較（±s，分）

表2 不同背景大學生對癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評分比較（±s，分）

注：與組內同類項目比較，*P＜0.05

項目性別Q8 3.80±1.05 3.80±0.98 3.89±1.03 3.77±0.97 3.61±1.13 3.88±1.00 3.90±1.04 3.83±1.00 3.69±1.13 3.91±0.96 3.85±1.18 3.85±0.54專業(yè)男女醫(yī)學非醫(yī)學患嚴重疾病經(jīng)歷危重病人接觸史喪失直系親屬宗教信仰有無有無有無有無人數(shù)161 199 241 119 38 322 119 241 103 257 20 340 Q1 3.84±1.32 3.86±1.05 3.88±1.11 3.80±1.05 3.79±1.21 3.86±1.08 3.95±1.19 3.80±1.03 3.86±1.12 3.85±1.08 3.95±1.36 3.85±1.07 Q2 3.30±1.18 3.35±1.09 3.38±1.14 3.23±1.11 3.13±1.19 3.35±1.12 3.39±1.20 3.30±1.09 3.39±1.17 3.31±1.11 3.10±1.33 3.34±1.12 Q3 3.54±1.18 3.48±1.07 3.53±1.11 3.47±1.13 3.29±1.31 3.53±1.09 3.49±1.18 3.52±1.09 3.50±1.12 3.51±1.12 3.50±1.50 3.51±1.10 Q4 2.50±1.25 2.49±1.16 2.41±1.20 2.66±1.19 2.53±1.18 2.49±1.20 2.50±1.26 2.49±1.17 2.45±1.17 2.51±1.21 3.00±1.45 2.46±1.18 Q5 3.80±1.12 3.75±0.98 3.73±1.06 3.85±1.00 3.76±1.15 3.77±1.03 3.94±0.97 3.69±1.07*3.79±1.03 3.77±1.05 3.95±1.15 3.76±1.04 Q6 2.64±1.20 2.90±1.23*2.67±1.22 3.01±1.20*2.92±1.28 2.77±1.22 2.87±1.26 2.74±1.21 2.88±1.20 2.74±1.23 2.70±1.46 2.79±1.21 Q7 3.15±1.07 3.01±1.04 3.04±1.04 3.13±1.09 3.34±0.94 3.04±1.06 3.06±1.15 3.07±1.01 2.95±1.05 3.12±1.05 3.35±1.14 3.05±1.05

表3 不同年級的醫(yī)學生對癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評分比較（±s，分）

表3 不同年級的醫(yī)學生對癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評分比較（±s，分）

注：與組內同類項目比較，*P＜0.05

年級低年級高年級Q8 3.86±1.05 3.92±1.02人數(shù)138 103 Q1 3.83±1.07 3.95±1.16 Q2 3.51±1.17 3.20±1.08*Q3 3.67±1.05 3.33±1.18*Q4 2.39±1.19 2.45±1.21 Q5 3.75±1.05 3.72±1.08 Q6 2.72±1.19 2.61±1.27 Q7 3.17±1.00 2.87±1.08*

表4 醫(yī)學生與醫(yī)護人員對癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評分比較（分）

3.1 接觸或目睹過死亡的大學生更能坦然面對死亡

由表2 可知，不同背景的大學生對癌癥終末治療的贊同度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有無患嚴重疾病經(jīng)歷、喪失直系親屬經(jīng)歷和有無宗教信仰的大學生對以上8 個問題的贊同度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而不同的性別、專業(yè)和有無危重病人接觸史的大學生對死亡態(tài)度的贊同度比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)不同性別和專業(yè)對“Q6：您會經(jīng)常想到死亡”的贊同度比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果顯示：與男生相比，女生更容易想到死亡，其原因有待進一步研究。也有研究[6]表明，與男生相比，女生的情感更為細膩、豐富而敏感，更容易受到情感的困擾，更容易通過情緒、行為等表現(xiàn)出來，這也可能是女生更容易想到死亡的原因之一。與醫(yī)學生相比，非醫(yī)學生更容易想到死亡。在焦杰等[7]的研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生相比非醫(yī)學生更恐懼死亡，但不回避死亡，所以醫(yī)學生較不容易想到死亡的原因可能是：醫(yī)學生通過系統(tǒng)學習醫(yī)學知識和臨床見習、實習，比非醫(yī)學生更多地接觸病人甚至危重病人及死亡[8]，親眼看見了病人經(jīng)歷的痛苦，再加上醫(yī)學學科本身就是針對生老病死的學科[9]，所以醫(yī)學生更容易接受死亡，而非醫(yī)學生沒有這樣的經(jīng)歷，聽說或者目睹死亡后較不容易接受，所以會經(jīng)常想到死亡。雖然由于職業(yè)的特殊性，醫(yī)學生會更多地接觸死亡這一話題，但是面對病患他們更多想到的是如何治療或者面對無法治愈的病人，醫(yī)學生想到的是如何對病患做到更好的臨終關懷，提高他們的生存質量，這也正是醫(yī)學生在專業(yè)學習過程中死亡教育的體現(xiàn)。有無危重病人接觸史對“Q5：生命的終結應該是順其自然”的贊同度比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。我們發(fā)現(xiàn)，有危重病人接觸史的大學生對“生命的終結應該是順其自然”這一問題的贊同度更高，表明危重病人接觸經(jīng)歷讓大學生在面對生命的終結時表現(xiàn)得更為坦然，在思考有關死亡的問題時更為理性。

3.2 與低年級醫(yī)學生相比，高年級醫(yī)學生傾向于認為應該對癌癥終末病人合理治療

從表3 可以看出，不同年級的醫(yī)學生對Q2、Q3 和Q7 這3個問題贊同度比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本次研究發(fā)現(xiàn)在“Q2：對于身患絕癥又極度痛苦的病人，醫(yī)務人員應盡所有可能進行搶救”“Q3：癌癥病人即便深受疾病的折磨，也要堅強地活下來”和“Q7：想到死亡，您很平靜”這3 個問題上，大四及以上年級學生的贊同度評分均低于大三及以下年級的學生。雖然醫(yī)學生都是系統(tǒng)學習醫(yī)學專業(yè)知識，但是高年級的學生較低年級的學生有更多的見習和實習經(jīng)歷，也就是說，有更多接觸病患的經(jīng)歷，可能因為聽說甚至經(jīng)歷過病人在終末治療階段所忍受的病痛和折磨，同時在此時醫(yī)療技術無法根治疾病，只能緩解病情、維系生命的無奈，所以高年級學生對癌癥終末治療階段醫(yī)生和家屬應盡力搶救及病人要堅強活下來的贊同度評分較低。也可能是因為聽說甚至經(jīng)歷過病人的死亡，體驗過死亡帶給病人周圍人的影響，所以高年級學生對“想到死亡，您很平靜”的贊同度較低。

3.3 醫(yī)學生與醫(yī)護人員在癌癥終末病人治療態(tài)度上的差異源于缺乏臨床實踐

從表4 可以看出，醫(yī)學生與醫(yī)護人員對Q1 和Q3 這2 個問題贊同度比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在本次調查中，醫(yī)學生對“Q1：對癌癥終末期病人，應當?shù)委?，強調減輕痛苦和提供尊嚴”的贊同度評分明顯低于醫(yī)護人員贊同度評分，醫(yī)學生對“Q3：癌癥病人即便深受疾病的折磨，也要堅強地活下來”的贊同度評分高于醫(yī)護人員贊同度評分。而醫(yī)學生和醫(yī)護人員對死亡態(tài)度的贊同度評分無明顯差異（P＞0.05），這說明醫(yī)學生在醫(yī)學專業(yè)的理論學習階段所受的教育對其死亡態(tài)度的形成具有一定的作用，但對死亡態(tài)度的理論認識并沒有內化為自己的生死觀，以致出現(xiàn)與醫(yī)護人員相比對癌癥終末治療贊同度評分的不同。有研究[10]提及：對醫(yī)學生來說，經(jīng)歷病人的死亡可能是臨床醫(yī)學最具挑戰(zhàn)性的一個方面。從醫(yī)學生到醫(yī)護人員這一角色的轉變過程，也正是將死亡態(tài)度的理論認識內化為自己生死觀的過程，臨床實踐形式的死亡教育則可以很好地幫助醫(yī)學生提升這部分能力，完成角色的轉換。

醫(yī)學生死亡態(tài)度關系到今后醫(yī)學實踐的各個方面，樹立科學、理性、客觀的死亡態(tài)度有助于提高醫(yī)護人員的人文醫(yī)學素養(yǎng)，有助于改善當下緊張的醫(yī)患關系，是社會進步的體現(xiàn)[11]。米光明等[12]對1 393 名居民死亡態(tài)度的研究發(fā)現(xiàn)，有67.40%的人主張應在醫(yī)學生中開展死亡教育，這說明不管是從醫(yī)生本身還是從醫(yī)生服務的對象來說，醫(yī)學生的死亡教育是必不可少的。通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)不同背景的大學生對癌癥終末治療態(tài)度的贊同度評分無明顯差別（P＞0.05），其中包括專業(yè)，也就是說醫(yī)學專業(yè)與非醫(yī)學專業(yè)學生對癌癥終末治療的態(tài)度是一致的，但是醫(yī)學生與醫(yī)護人員在癌癥終末治療的贊同度評分上有差異（P＜0.05），說明在醫(yī)學教育上應該加強醫(yī)學生的死亡教育。在醫(yī)學生中，高年級的學生對癌癥終末治療態(tài)度贊同度評分更接近醫(yī)護人員，說明在對醫(yī)學生加強死亡教育的方向上，除了理論知識的學習，更多的應該是實踐形式的死亡教育。

目前國內對醫(yī)學生的死亡教育研究結果未實現(xiàn)教育化[13]，基于此現(xiàn)狀和本研究的結果，筆者認為在醫(yī)學教學中應當穿插死亡教育相關理論知識的講授和實踐活動的開展。理論知識的講授可在醫(yī)學專業(yè)課程的課堂上開展，比如教師可在課堂上就某一死亡案例向學生提出有關死亡態(tài)度的問題，引導學生正確認識死亡，促進其死亡態(tài)度的形成。實踐活動開展的形式可以有以下幾種：（1）在醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學等人文醫(yī)學的實驗學時中，開展團體活動，比如在指導者的引導下進行有關死亡的思考，并完成相關作業(yè)，如“給自己寫一封遺書”等；（2）社會服務：鼓勵醫(yī)學生以志愿者的身份參加臨終關懷組織（如寧養(yǎng)院），通過與臨終病人及其家屬的溝通交流，認識死亡對于個體或家庭的影響，不僅可以提高醫(yī)學生的職業(yè)道德感，而且可以幫助醫(yī)學生認識和理解死亡；（3）臨床實習：在醫(yī)院的臨床環(huán)境中，通過醫(yī)患之間的溝通交流，通過親眼看見死亡，進而思考死亡的意義和醫(yī)生在病人死亡中的作用，幫助醫(yī)學生在成為醫(yī)生后能夠理性給予臨終病人及其家屬心理上的支持和關于治療方案的適當建議。