單倍型移植改善兒童難治復發急性白血病的預后

魏志杰

（河北燕達陸道培醫院 移植科，河北 廊坊 065201）

0 引言

兒童白血病標危組單靠化療長期生存率達70%-80%。對于復發難治的兒童白血病（不包括APL），化療緩解率低長期生存率低，異基因造血干細胞移植對難治復發白血病是一種有效的治療方法[1-3]。異基因造血干細胞移植可治療部分白血病，但HLA 全相合的同胞只有25%，非血緣相合約50%-60%，對于復發難治病例，近年來已成功的使用非血緣≥8/10 位點相合及親緣單倍型移植[4-5]。

單倍型移植后受益于較強的GVL 效應，但同時重癥多發的急性GVHD 和慢性GVHD 是單倍型移植后重要的失敗原因，如果單倍型移植后，移植物穩定，會更進一步加強GVL 效應[6-7]。

Lu Dao-pei 報告單倍型移植與同胞全相合移植相比，aGVHD 和cGVHD 發病率無顯著差異[8]。Bartolomen等報告多中心研究報告，用Ji 預防GVHD 的同一方案[9]，aGVHD III-IV 度發病率降低至3%-4%[10]。

單倍型抗原進入受者體內，被宿主APC 消化成小分子多肽的片段，它與受體MHC 結合形成GVHD，同時產生免疫介導GVL 效應，結合加強延長與不同作用的化療及放療的預處理，使增殖白血病細胞得到有力控制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015 年8 月至2019 年8 月對33 例連續發病的難治復發兒童急性白血病，進行了單倍型挽救性造血干細胞移植。急性髓系白血病（AML）13 例，急性淋巴細胞白血病（ALL）20 例。其中急性髓性白血病患中男7 例、女6 例，年齡3-14 歲，平均5 歲左右。AML 患者包括難治型疾病7 例、易復發型1 例、并未得到緩解型4 例，出現二次移值表現者1 例。急性淋巴細胞白血病患中男12例、女8 例，年齡3-12 歲，平均5.5 歲左右。AML 患者包括難治型疾病18 例、易復發型0 例、并未得到緩解型1 例，出現二次移值表現者1 例。

（1）難治白血病的確定：①原發誘導無效，包括2個標準誘導化療AML，ALL 4 周誘導2 個化療不緩解，第一次CR 后6 個月內復發，第一次CR 后6 個月后復發經原方案誘導化療失敗者，2 次或2 次以上復發。②移植前高白血病細胞發病，25 例（75.7%）取得短暫細胞學緩解但伴有預后差的白血病相關基因，移植前8 例（24.2%）仍存在細胞遺傳學異常及大于5%殘留白血病細胞。③高白細胞發病伴復雜染色體核型。④中樞神經白血病或其他部位白血病侵潤

（2）納入移植病人的條件：①中華骨髓庫或臺灣慈濟骨髓庫，無≥8/10HLA 相合非血緣供者。②病人14 歲以下，無肺部侵襲性真菌感染。③第二次移植與首次移植間隔3 個月。④肌酐清除率＞50mL/min。⑤膽紅素或轉氨酶低于正常值3 倍。⑥心臟左室射血分數＞40%。

1.2 方法

（1）HLA 配型及供者來源：父母為供者32 例（97%），兄妹供者1例（3%）。HLA 配型抗原5/10 相合26 例（78.8%），6/10 相合6 例（18.2%），7/10 相合1 例（3%）。

（2）預處理方案：病人均使用連續12 天加強清髓性預處理方案，阿糖胞苷2g/m2/d -12 至-8 天，氟達拉濱30mg/m2/d -12 至-8 天，900-1000cGy TBI 分4 次照射，劑量率5-6cGy/min，屏肺700-750cGy，-7 至-6 天，環磷酰胺1.5-1.8g/m2/d -5 至-4 天，VP-16200mg/m2/d-3 至-2 天，13 例用白舒非3.2mg/kg/d×4 天替代TBI。

圖1 預處理方案

（3）GVHD 預 防： ①即 復 寧（Sangstan，Lyon France）1.5mg/kg/d -5 至-2 天。②健尼哌（Humanized anti-CD25 mAb XenopaxR，cp,Guojian Pharm china)1mg/kg/d，+1and+4 天。③環孢素2.5mg/kg/d 分2 次，-10至180 天，質譜法監測藥物濃度。④甲氨蝶呤15mg/m2+1天，后10mg/m2+3，+6，+11 天。⑤驍悉15mg/kg/次每天2 次，從-10 天到+30 天。⑥三方細胞輸入：20 例接受另一方父/母骨髓；1 例兄妹骨髓，10 例接受≥HLA 5/6 位點相合臍帶血，2 例未使用第三方細胞。第三方骨髓采集量為1mL/受者體重（kg）。

（4）造血干細胞采集和輸注：供者接受G-CSF（Lenograstin 或者Figrastin）5-10ug/kg，1-2 次/日，-3到02 天，骨髓采集01 天，外周血干細胞02 天。骨髓與外周血采集的單個核細胞中位數（MNC）11.98×108/kg（范圍5.43-22.4）。CD34+細胞6.99×106/kg（范圍2.18-18.68），CD3+細胞中位數1.85×108/kg（范圍1.12-3.14）。骨髓與外周血1-2 天回輸給受者。

（5）感染的預防：預處理期間及預處理后粒細胞未恢復期間，均接受抗感染的預防，包括復方新諾明，抗真菌，抗病毒及抗細菌的預防用藥，血制品接受2500cGy 照射，CMV 與EBV 用PCR 監測，指導用藥。

1.3 統計學分析

2012 年8 月至2015 年8 月，33 例病人最后資料分析，包括植入物，急慢性GVHD 用Excel Methods，總生存率與無病生存用Limit Kaplan-Meier 方法，AML 與ALL 組間比較用Log-rank 方法。

2 結果

2.1 移植后時間情況

移植后1、2 和3 個月嵌合率100%供者型，骨髓示完全緩解，患者共計33 名。針對此統計可見中性粒細胞植入物＞0.5×109/L，植入后活性生存最長天數為19 天，最短天數為12 天，綜合所有病患植入物存活中位天數為14 天。針對血小板可見其植入物＞20×109/L，植入后活性生存最長天數為24 天，最短天數為6 天，綜合所有病患植入物存活中位天數為10 天。

2.2 移植相關感染合并癥表現

移植后發生感染狀況主要包括以下幾種：病毒感染、真菌感染、細菌感染、其他合并癥。所有患者共計33 例，針對此開展合并癥發生概率計算。

表1 移植相關感染合并癥（n，%）

2.3 移植后急慢性GVHD累計發生率

可評價的33 例移植后急性GVHD，I 度7 例（21.2%），II 度1/33（3.0%），III 度3/33（9.1%），無IV 度aGVHD（圖2）。可評價33 例cGVHD 累計發病率，廣泛性cGVHD7/33（21.2%），局限性14/33（42.4%）（圖3）。

2.4 移植相關死亡及無病生存

移植后2/33 例死亡，其中1 例死于復發，1 例GVHD，死亡率6.1%。隨訪中位時間13個月（范圍6-36個月），總生存率93.9%(圖4)，AML 組（13 例）和ALL 組（20 例）之間無統計學差異。

3 討論

圖2 AML與ALL I-II度與III度aGVHD發生率之間比較

圖3 AML與ALL廣泛性與局限性cGVHD發生率

圖4 ALL與AML實際生存率

兒童急性白血病是常見的兒童惡性腫瘤。標危的急性兒童白血病可通過化療達到長期生存，而難治復發的急性兒童白血病，化療治愈率極低[1-3]。國內獨生子女率高，不易獲得同胞全相合供者，而非血緣找尋周期長及配型成功幾率低，而單倍型父母是可靠的供者來源，單倍型移植可獲益低復發率和高GVL 效應，采用單倍型挽救移植治療進展期的急性白血病的主要障礙是白血病復發，此外高發的GVHD、植入物排斥和移植相關死亡都是單倍型移植的重要合并癥。近10 年來單倍型移植效果得到明顯的改善，單倍型移植比全匹配的移植物有更強的移植物抗白血病作用（GVL）。單倍型移植抗原進入受者體內，被宿主APC 細胞消化成小分子多肽片段，它與受體MHC 結合形成GVHD，目前藥物和免疫抑制劑的使用，使重癥GVHD及非復發死亡已明顯降低[9-11]。不匹配的淋巴細胞，在沒有供者植入物的支撐，仍存在抗白血病細胞的作用[12]。

我們研究用ATG-S 6mg/kg（總量）、抗CD25 單抗1mg/kg +1 和+4 天，第三方細胞，用另一方單倍型父母、兄妹或臍血，aGVHD-III 度在可評價33 例病人中僅3 例，無IV 度aGVHD 發生，僅1 例因GVHD 導致死亡。ATG-S 用量不同，GVHD 發病率不同，ATG-S 存在劑量依賴性，使用合理劑量是重要的[13]。在使用ATG-S 同時加用CD25 單抗，即可抑制T 細胞活化和增殖，又對靜止T 細胞無影響[14]。

另一方單倍型骨髓細胞或者臍血的回輸，外來抗原誘導產生免疫耐受，有利于改善GVHD 與生存期[15-16]。預處理氟達拉濱與阿糖胞苷可控制迅速增殖的白血病細胞，環磷酰胺、TBI 對骨髓基質壁龕中的白血病細胞有更好地清除能力。足葉乙甙為細胞周期特異性抗腫瘤藥物，作用于DNA 拓撲異構酶Ⅱ，形成藥物-酶-DNA 穩定的可逆性復合物，阻礙DNA 修復，抑制白血病細胞生長。預處理中加用冰凍血漿及前列腺素，預防肝靜脈閉塞綜合征[17]。加入第三方細胞，兒童對來自母親的外來抗原，可產生終生免疫耐受，這種遺傳性母系抗原比沒有這種抗原存在的移植受體，有更好的移植結果[18-19]。而對父親，非遺傳父系抗原，產生低復發率[20-21]。盡可能提高兒童白血病預后[22]。

本研究病例中病例較少，因此今后需要開展有更多病例的多中心研究。