《連建偉手書醫案》臨證特色探賾

山東中醫藥大學 濟南 250355

連建偉教授，曾任浙江中醫藥大學副校長、中華中醫藥學會方劑學分會主任委員，為全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。連老自十五歲苦讀醫書，十七歲為人診病，學醫臨證已逾半個世紀。

《連建偉手書醫案》，2017年8月由中國中醫藥出版社出版，書中收錄了連老自1969年9月至2008年9月診治的116則醫案，其中內科醫案86則、婦科醫案14則、兒科醫案8則、外科醫案5則、五官科醫案3則。書中醫案皆由連老手書，故名。該書所選醫案真實且較為全面地反映了連老的臨證特色，現加以分析探討。

1 四診合參，尤重舌脈

元代醫家戴起宗[1]有云：“望聞問切，醫之不可缺一也。”說明中醫診病強調四診合參。明代醫家李中梓[2]曰：“望聞問切宜詳……一旦差訛，永劫莫懺。”《靈樞·邪氣藏府病形》云：“能參合而行之者，可以為上工。”可見，真正擅長四診合參的醫者才稱得上是“上工”。

連老在醫案中除記錄患者主訴外，還圍繞主訴記錄診斷意義較大的四診內容，可見其四診并重。例如“參附湯證案”中的望診內容，診察細致，記錄詳盡，“氣喘欲脫，張口抬肩，面色萎白，極度煩躁，脫衣棄被，舌淡紅少苔”“時時兩目上翻”“絕汗未出”[3]。患者虛陽欲脫，病勢危急，醫者若因循常規，向患者及家屬詳細詢問病情，無異于遠水不救近火，因而望診在此案中就顯得至關重要。連老據此處以參附龍牡湯合生脈散一劑，回陽益氣、斂陰固脫，患者得以轉危為安。

再如“苓桂術甘湯證案（二）”中，連老據患者的主癥和舌脈，辨證為中焦脾胃虛寒，痰飲停于心下。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。”又曰：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。”連老據此條文詢問患者是否存在“胸脅支滿目眩”“背寒如掌大”之癥，患者連連稱是，這既佐證了連老的準確診斷，也體現了他高超的問診水平。

舌診與脈診較之其他中醫診法，能更客觀地反映疾病本質，也是中醫獨具特色的診病方法。故清代醫家吳坤安[4]言：“病之經絡、臟腑、營衛、氣血、表里、陰陽、寒熱、虛實，畢形于舌，故辨證以舌為主。”《素問·脈要精微論》則有“微妙在脈，不可不察”的說法。

連老的每則醫案幾乎都記錄有舌脈之象，有的醫案甚至獨憑舌脈辨證處方，可見連老對舌診與脈診的倚重。例如“大黃牡丹湯證案（二）”中，患者產后第十六天見身熱，右少腹疼痛難忍，惡露色白，無瘀塊，大便二日未解。此產后腹痛身熱是因于血虛，亦或是因于腑氣不通，僅憑癥狀，似難以辨證。然連老據其脈數而澀，苔略黃膩，邊有瘀斑，辨證為瘀熱互結下焦，故處以大黃牡丹湯清熱化瘀通腑。患者僅服二劑，諸癥均瘥。

2 病有標本，治有先后

《素問·標本病傳論》確立了治病求本、急則治標、間者并行、甚者獨行、標本先后等論治法則，并言“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行”。可見，只有分清疾病的標本間甚，才能抓住主要矛盾，確立治法先后，提高臨床療效。

縱觀連老醫案，既有治標之法，亦有治本之方；或“本而標之”，先治其本；或“標而本之”，急救其標；或藥簡效宏以“獨行”，或兼顧全面而“并行”，可謂標本先后，游刃有余。例如“平胃散證案”中，患者既有納少脘脹、大便艱澀的胃腑癥狀，亦見夜不安寐的心神癥狀。連老以為此證是胃腑積滯，日久化熱，上擾心神，徑投芩連平胃散，略加消食導滯之品，先平治其胃腑，未用一味安神之藥，僅予四劑，患者諸癥悉愈。《素問·逆調論》曰：“胃不和則臥不安。”本案之心神病變從胃腑論治，效若桴鼓，可謂深得經旨的治病求本之策。

再如“八正散證案”中，患者產后二十余天，惡露已少，其色甚淡，少腹不痛。然而產后一直大便艱澀，并見小便癃閉不通，小腹急滿難忍一日。連老望其形體壯實，據脈癥診斷其為濕熱注于下焦，膀胱氣化不行，以致小便癃閉不通，并認為產后雖虛，先治其實，予八正散一劑急治其標。患者服此方一小時后，大小便即通，小腹急滿隨之緩解。《素問·標本病傳論》云：“小大不利治其標。”若醫者不明經旨，拘于產后多虛多寒之說，而治以溫補，不顧其急迫之標，必是顛倒錯認，舉手誤人。

又如“豬苓湯證案”中，患者小溲不得通利，泄瀉不能自主，經辨證既有脾氣虛弱的一面，又有濕邪下注膀胱、侵及腸胃的一面，虛中挾實，證屬危重，治實則恐其脫，治虛則恐礙實，唯有標本兼顧，養氣陰、滲濕邪，輕藥重投。連老予豬苓湯合異功散五劑，患者脈漸收斂，泄瀉得止，小溲通，納漸進，精神漸復。此案雖然病情危重，治療卻未拘泥于《內經》“間者并行，甚者獨行”的條文，而采用標本兼顧的治法，可謂“甚者并行”，這遵循了《內經》“謹察間甚，以意調之”的原則。

3 天人相應，三因制宜

《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成。”《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“春生、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應之。”又曰：“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚，何也？岐伯曰：四時之氣使然。”這種“天人相應”的哲學思想強調了人體的生理病理與天地四時之氣的密切關聯，既構建起中醫學的理論體系，也指導著中醫學的臨床實踐。因此，診病處方應做到“三因制宜”，即因時、因地、因人制宜，充分考慮時間、地域、社會因素對疾病發生、發展和轉歸的影響。故《素問·異法方宜論》云：“雜合以治，各得其所宜。”

連老處方，莫不如是。例如“蘇子降氣湯證案”中，患者，女，七十四歲，近日來每至半夜子時則咳喘發作，不得平臥，痰多清稀，白晝則一如常人，無咳嗽氣喘。連老認為，人與天地相應，高年陽虛陰盛，故于夜半陰盛之時其病輒發，且有痰濕壅肺，上盛下虛，治宜降氣化痰、納氣歸元，處以蘇子降氣湯五劑。患者服后咳喘即愈。此案診療，充分考慮了時間因素對疾病的影響。

再如“蒿芩清膽湯證案”中，時值長夏，患者耘田數日，暑熱下迫，水濕上蒸，伏于水田之中，深受暑濕之邪，遂發熱惡寒，陣陣發作，熱重而寒輕，嘔吐黃水，納食不進。連老診為暑濕郁于少陽膽與三焦之證，予蒿芩清膽湯四劑。患者服藥后諸癥悉退。此案診療，充分考慮了地域因素對疾病的影響。

又如“血府逐瘀湯證案”中，患者常覺胸悶微痛，病起已十余年。連老以血府逐瘀湯加丹參治之，暢其氣而活其血。患者服藥三十余劑，胸悶胸痛俱已消失，健壯一如常人。值得注意的是，案中并未記錄患者存在“面黧”“唇黯”“舌紫”“脈澀”等“血瘀”征象，卻言患者“因在文化大革命期間被隔離審查，飽嘗痛苦，七情內郁”。可見，此案的診療，連老主要遵循了“因人制宜”的原則，充分考慮到社會因素對疾病的影響。

4 病達其機，藥盡其性

《素問·至真要大論》記載，黃帝問于岐伯：“余欲令要道必行，桴鼓相應，猶拔刺雪汙，工巧神圣，可得聞乎？”岐伯曰：“審察病機，無失氣宜，此之謂也。”可見，明確病機對于疾病診療的重要意義。然而，準確把握病機并非易事。《左傳》所記載的晉侯病“在肓之上，膏之下，攻之不可，達之不及，藥不治焉，不可為也”[5]，就體現了某些疾病病機的隱匿性和治療的復雜性。

連老診病，善于發現隱匿的病機；連老用藥，善于兼顧復雜的病機。例如，在《談談自學中醫的點滴體會》一文中，連老講述了一則自己誤診的教訓：“1970年冬，有金姓老嫗腹痛下痢，其量甚少，里急后重，畏寒不已，脈沉而遲。我斷為中陽式微運化無權，投理中湯加木香、砂仁等，自以為藥證相符，怎奈其服藥后腹痛劇增，喊聲不絕。”[6]連老遂請當地名老中醫余叔卿診治。余老仿許叔微溫脾湯法，在附子、肉桂等溫熱藥的基礎上加生軍、枳殼、檳榔等攻下積滯，收效甚捷。此案遂使連老學到了溫下法的運用方法，臨證既要看到患者正虛的一面，更要注意到邪實的另一面。“溫脾湯證案”中，患者病滯下日數十行，脈癥、病機與金姓老嫗的頗為相似，皆因于“中陽困頓，積滯不去”。連老依從前經驗，予許叔微《普濟本事方》溫脾湯二劑，“溫脾陽而蕩積滯”，藥到病除。此案病機隱匿，不易準確把握，扶正、祛邪稍有偏頗，則病必不除。

再如“茵陳蒿湯證案”中，患者病黃疸而濕熱俱盛，又見舌質紫黯，經西醫診斷為“戊性肝炎”。連老以茵陳蒿湯與茵陳四苓散兩方相合治之，更妙在加虎杖根一味。虎杖味微苦而性微寒，利濕清熱兩擅其功，且為治黃疸之要藥，深合此案病機；更能活血化瘀，針對紫黯舌質，其功效更上層樓。故患者經此方加減調理半年，非但諸癥悉除，且五次復查肝功能均正常，經隨訪五年，一直健康。

5 隨證施治，中病即止

《論語·子罕》記載，孔子告誡君子要避免四種弊病，“毋意，毋必，毋固，毋我”[7]。仲景曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”可見，臨證當避免醫者的主觀猜測，唯以客觀脈證為依據。前方有效，或中病而止，或守方不變；前方不效，或另立他法，或再加化裁，不可為自逞俊快而執于一方，更不能為經略財物而藥過病所。

連老臨證，對于內傷雜病者多予三四劑藥，對于外感熱病者多予一二劑藥，復診時再據患者的病情變化調整處方。例如“小青龍湯證案”中，患者初診時因寒邪傷于太陽寒水之經，引動內飲而發，連老以解表化飲法治之，予小青龍湯加味三劑。復診時患者表邪已解而痰飲尚未盡除，連老再以溫藥和之，予苓桂術甘湯加味三劑。三診中患者實邪將盡，虛象已見，連老擬益氣健脾、調和營衛，又投黃芪建中湯合五味異功散六劑，終以收功。

再如“真武湯證案”中，患者水腫，證屬少陰陽虛、水氣不化，先后就診五次。連老皆以真武湯加味治之，或加桂枝以溫其陽；或加澤瀉以利其水；或加黃芪，合春澤湯，補虛瀉實兩擅其功；或于藥量上稍作加減，總不悖真武湯溫陽利水的制方之旨，化裁皆唯患者證候是瞻。患者共服藥二十六劑，終得痊愈。

然久痼沉疴，更兼患者年高體虛，多非短時用藥可以回天。例如“地黃飲子證案”中，患者年八十四歲，久病臥床不起，或暫坐于輪椅之上，舌強不能言，足廢不能行，耳聾不能聽，連老據《素問·脈解》“內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也”斷為腎陰陽兩虛的“喑痱病”，且患者見脈結，此心之氣陰不足之征。病機雖然復雜，幸而患者右關脈大有力，主后天胃氣壯實，可補先天腎精之不足。連老辨證精準，成竹在胸，故投地黃飲子合生脈散六十劑，滋腎陰、補腎陽、開竅化痰，佐以益心氣、養心陰。患者服完，已能從家中此房間走到另一房間，而且能說兩三字的簡短話語，耳能聽聲，自行摘下了助聽器。

6 結語

綜上，連老的臨證特色主要體現在診察辨證與立法處方兩方面。診察辨證方面，連老四診合參，卻有的放矢，獨重舌脈，善于依據病情選擇診法，藉此發現疾病本質，準確辨證。立法處方方面，連老善于遵循三因制宜、標本先后等原則隨證立法，處方必對其證，用藥務盡其性。

《左傳》記載了先秦的兩位“良醫”，一名“緩”，一名“和”，連老常以此作喻，謂“世間無神奇之法，活人皆平和之術”。連老臨證并無標新立異之法，處方皆是經典平和之劑，療效卻可靠卓著，故連老的臨證特色可進一步概括為“司常達變，守正出奇”。這一特色體現了連老深厚的醫學功底，卓越的診療能力，可靠的臨床療效和高尚的醫德醫風，足資宣明往范，昭示來學。