LVIS支架輔助下顱內動脈瘤非致密栓塞的腦血管造影隨訪

丁明祥，黃曉光，謝兵，胡愷，李兵，韓志安

中山市人民醫院腦血管介入科，廣東 中山 528400

顱內動脈瘤是神經外科常見疾病，有開顱夾閉和介入栓塞兩種手術方式，其中介入栓塞術是臨床中常用方案[1]。當動脈瘤瘤頸為相對寬頸時，常需借助支架進行輔助栓塞。但手術時由于微導管塑形不理想或栓塞角度不友好等原因，動脈瘤即刻未能達到Raymond Ⅰ級的致密栓塞，對于此類患者行影像學隨訪了解動脈瘤的進展情況十分必要。本文就中山市人民醫院腦血管介入科2016 年7 月至2019 年12 月期間，采用LVIS 支架輔助栓塞，但即刻為非致密栓塞的12 例患者的臨床資料及隨訪情況分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 12 例患者中男性5 例，女性7例；年齡42～72歲，平均60歲；破裂動脈瘤4例，未破裂8 例；前循環動脈瘤10 例，后循環動脈瘤2 例；小型動脈瘤4 例(直徑＜5 mm)，一般動脈瘤5 例(5 mm≤直徑＜15 mm)，大型動脈瘤1例(15 mm≤直徑＜25 mm)，巨型動脈瘤2例(直徑≥25 mm)，見表1。

表1 12例患者的臨床資料

1.2 治療方法 穿刺右側股動脈，置入7F鞘管，全身靜脈肝素化首劑3 000 U，每隔1 h 追加1 000 U。常規完善正側位、工作位造影獲取動脈瘤信息。取6F Envoy指引導管(美國Cordis公司)置入目標動脈，先將Headway-21微導管(美國Microvention公司)超選至動脈瘤遠端血管，經微導管置入直徑3.5 mm 或4.5 mm LVIS 支架(美國 Microvention 公司)并半釋放。取Echelon-10微導管(美國EV3公司)超選入動脈瘤腔內置入彈簧圈，栓塞完畢后完全釋放支架。在瘤頸處釋放支架時盡量推擠微導管及支架，以提高瘤頸處金屬覆蓋率。但對于巨型動脈瘤，釋放支架時盡量避免過度推擠，以防止支架疝入瘤腔內。

1.3 抗血小板方案 破裂動脈瘤患者術中釋放支架后予替羅非班(欣維寧)8 mL 指引管內推注，同時外周靜脈以6 mL/h 速度持續泵入。次日停替羅非班前4 h，給予氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg口服重疊。維持雙聯抗血小板方案3 個月后改阿司匹林單抗6 個月。未破裂動脈瘤術前3 d 給予氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg 每日口服，術后抗血小板方案同前。

1.4 效果評價及隨訪 采用腦血管造影術進行影像學隨訪。采用Raymond 分級標準評價動脈瘤栓塞效果，分為Ⅰ級(致密栓塞)、Ⅱ級(瘤頸顯影)、Ⅲ級(瘤腔顯影)。對比分析術后即刻及隨訪時的動脈瘤Raymond分級情況。

2 結果

2.1 術后即刻結果 12例患者手術過程順利，術中均未出現出血及缺血事件。11 例患者采用單支架輔助栓塞，1例患者采用雙支架套疊輔助栓塞，共置入13 枚支架。術后即刻動脈瘤栓塞效果Raymond 分級Ⅱ級3例(25.0%)，Ⅲ級9例(75.0%)。

2.2 隨訪結果 12例患者于術后6～14個月完成腦血管造影隨訪。其中1例患者因突發肢體偏癱急診入院，行腦血管造影檢查見載瘤動脈閉塞，考慮支架內血栓形成，動脈瘤情況無法評估。其余11例患者隨訪時動脈瘤Raymond分級Ⅰ級10例，Ⅱ級0例，Ⅲ級1例(表1)，瘤腔自行閉塞率為90.9%。

1例大腦前動脈A1段動脈瘤患者，術中瘤腔內并未填塞彈簧圈，僅LVIS 支架覆蓋瘤頸，12 個月后腦血管造影隨訪見瘤腔完全無顯影，Raymond Ⅰ級(圖1)。1例頸內動脈大型動脈瘤患者，采用雙支架套疊輔助栓塞，術后即刻瘤腔顯影明顯，Raymond Ⅲ級，12個月后行腦血管造影隨訪時瘤腔不顯影，RaymondⅠ級（圖2）。

圖1 病例5患者手術及造影隨訪圖像

圖2 病例6患者手術及造影隨訪圖像

3 討論

隨著介入技術的進步及材料的迭代，介入栓塞術成為顱內動脈瘤治療方式的首選[1]。對于相對寬頸動脈瘤，往往需要借助球囊或支架等行輔助栓塞。其中選用支架進行輔助栓塞是臨床主流的治療方式。目前國內所采用的支架主要有Solitare、Enterprise、LVIS以及以Pipeline 為代表的血流導向裝置等，術中應根據動脈瘤特點、經驗以及習慣的不同而選用不同類型支架。在本中心，常優先選用LVIS 支架行輔助栓塞。但在手術過程中，由于動脈瘤位置不友好、微導管塑形欠理想、載瘤動脈迂曲等因素，導致動脈瘤瘤頸或瘤腔內未能達到致密栓塞，造影劑仍能充盈顯影。對于此類患者術后仍有破裂出血風險，需十分警惕，密切隨訪尤為重要。

本組患者中，除1例患者出現載瘤動脈閉塞外，余11 例非致密栓塞患者隨訪時有10 例患者瘤腔及瘤頸已不顯影，達到Raymond Ⅰ級，占比90.9%，效果顯著。筆者分析與LVIS支架的設計結構有關。LVIS支架為自膨式編織結構，具有良好的貼壁性以及相對高達23%的金屬覆蓋率[2]，當在瘤頸處行推擠釋放或雙支架套疊時，可達到更高的金屬覆蓋率[3-4]，因此能夠很好的降低瘤頸、瘤腔處的血流沖擊力，進而有助于完成內皮重塑。本組中有1例患者采用了雙支架套疊輔助栓塞，12個月后行腦血管造影隨訪時載瘤動脈完美重塑，瘤腔不顯影。考慮雙支架套疊部分程度上起到了類似密網支架的血流導向作用，國內外均可見相關報道[5-7]。有研究報道單使用LVIS 支架并不聯合彈簧圈填塞治療動脈瘤也顯示出了良好的效果[8]，相類似的效果在本研究中病例5患者中也可體現。

本組患者中有2 例巨型動脈瘤，其中病例9 患者因自行停用抗血小板藥物導致支架內血栓形成，栓塞后7 個月造影時提示載瘤動脈閉塞，未能明確動脈瘤情況。病例7患者隨訪時彈簧圈形態基本與術后即刻相同，雖未被壓縮，但瘤腔內仍有造影劑充盈，Raymond Ⅲ級，提示載瘤動脈內皮并未能達到理想重塑。有文章報道，對于此類巨型動脈瘤選用血流導向裝置治療顯示出了良好的安全性及有效性[9-10]。

本研究中，12例患者除病例9出現血栓形成外，其余11例完成了動脈瘤的腦血管造影隨訪評估，其中10例患者隨訪達到了Raymond Ⅰ級，占比90.9%，顯示出采用LVIS支架輔助栓塞顱內動脈瘤，即使即刻為非致密栓塞，后期仍有較高幾率瘤頸、瘤腔自行閉塞。但對于大型、巨型動脈瘤本研究中病例數太少，效果仍需進一步研究探討。