急性侵襲性真菌性鼻竇炎并發(fā)海綿竇綜合征一例

楊永麒，涂博，曹慶松，李輝

暨南大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510630

急性侵襲性真菌性鼻竇炎(acute invasive fungal rhinosinusitis，AIFRS)是指真菌菌絲侵入鼻黏膜、血管、神經(jīng)等，引起組織壞死的一種真菌感染性疾病。AIFRS患者死亡率高于50%。因此，早期診斷、早期啟動治療對提高患者生存率至關(guān)重要。本文報道一例典型的急性侵襲性真菌性鼻竇炎并發(fā)海綿竇綜合征患者并進行相關(guān)文獻復習。

1 病例簡介

1.1 患者病史 患者女性，22歲，因“反復發(fā)熱、面部腫脹、視力下降15 d”于2019 年11 月29 日入院。患者15 d 前出現(xiàn)發(fā)熱、面部腫脹，最高體溫38.3℃，于當?shù)蒯t(yī)院就診，予對癥治療后癥狀無明顯緩解，逐漸出現(xiàn)頭面部、眼瞼腫脹，以右面頰為主，伴有右結(jié)膜充血，右眼視力逐漸下降，最后至失明。就診于我院，以“面部感染查因”收入我院ICU。既往有“1型糖尿病”病史3年，未規(guī)律治療。

1.2 診治經(jīng)過 入院查體，生命體征平穩(wěn)，體溫37.8℃，神清。頭面部腫脹以右面頰及上唇部為主。雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)瞳孔固定，直徑約5 mm，直接、間接對光反射消失，右眼視物不能，轉(zhuǎn)動不能；左側(cè)瞳孔大小約3 cm，對光反射遲鈍，鼻唇溝對稱，雙側(cè)下鼻甲肥大，表面可見壞死黏膜附著，總鼻道可見黃白色膿性分泌物，右側(cè)為主。雙側(cè)下頜淋巴結(jié)腫大。心肺腹等查體未見異常，病理反射陰性。入院檢查：白細胞計數(shù)8.59×109/L，嗜中性粒細胞百分比77%，淋巴細胞百分比14.2%；C 反應蛋白27.98 mg/L，降鈣素原0.147 ng/mL；白蛋白28.9 g/L；血糖32 mmol/L；糖化血紅蛋白12.4%。鼻竇及上頜骨CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇竇腔內(nèi)見軟組織密度影填充；各組鼻竇竇壁骨質(zhì)未見明確破壞，全組鼻竇炎癥；右側(cè)面部上頜骨、牙槽、上頜竇外側(cè)壁及后側(cè)壁周圍軟組織感染并積氣。入院第1天，予“利奈唑胺+奧硝唑”抗感染治療，并予控制血糖，取右側(cè)鼻腔分泌物送細菌、真菌鑒定及培養(yǎng)，結(jié)果回報：白假絲酵母菌陽性，對氟康唑、曲康唑、伏立康唑均敏感。入院第5 天，從ICU 轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉科行專科治療，根據(jù)藥敏試驗，更改抗感染方案為“氟康唑首劑800 mg，后續(xù)400 mg，每日1 次”靜脈滴注。入院第7 天，鼻內(nèi)鏡檢查：可見右側(cè)鼻底黏膜壞死，膿性分泌物附著，中鼻道可見膿性分泌物(圖1)，予以清理后可見上頜竇開口黏膜壞死，竇口開放，上頜竇內(nèi)充滿壞死組織及膿性分泌物，負壓吸引器清理，左側(cè)鼻腔外側(cè)壁可見黏膜壞死，并取右側(cè)鼻腔壞死黏膜及鼻腔分泌物送病理活檢。入院第13 天頭顱MRI：右側(cè)眼眶內(nèi)眶、眶后肌及外直肌見多發(fā)條片狀T1WI及T2WI等信號影，右側(cè)眶后見多發(fā)環(huán)形強化的病灶。雙側(cè)面部、雙海綿竇、右側(cè)蝶竇、篩竇、顳葉、右側(cè)眶后肌椎內(nèi)外間隙多發(fā)病灶，結(jié)合病史，綜合考慮感染性病變并膿腫形成，蔓延至顱內(nèi)、鼻咽部。病理報告回報：鏡下見炎性滲出及壞死物中可見較多粗大的真菌菌絲，有分支。特殊染色：PAS/PASM(+)。傾向毛霉菌，請結(jié)合臨床進行真菌培養(yǎng)及分型。請眼科主任醫(yī)師會診：右眼上瞼下垂，眼球完全固定，視力喪失無光感，右眼眼壓增高。結(jié)合病史，臨床診斷為：(1)急性侵襲性真菌性鼻竇炎；(2)海綿竇綜合征；(3)右眼眶真菌性蜂窩織炎；(4)1 型糖尿病。入院第20 天，考慮患者應用抗真菌藥多天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)過充分術(shù)前準備，在全麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙側(cè)鼻竇手術(shù)+蝶竇開放術(shù)+雙側(cè)鼻腔鼻竇腫物切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)鼻底黏膜壞死，上頜竇開放，膿性分泌物附著，左側(cè)鼻腔外側(cè)見黏膜壞死。右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、眶內(nèi)容物及眶壁間隙均可見壞死骨質(zhì)和豆腐渣樣分泌物，術(shù)中取雙側(cè)鼻腔分泌物送真菌鑒定及培養(yǎng)，取雙側(cè)黏膜行病理活檢。術(shù)后鼻內(nèi)鏡復查見上頜竇開放良好，黏膜輕度水腫，見少許膿性分泌物和痂皮(圖1)。繼續(xù)予氟康唑400 mg，1次/d 靜脈點滴，并控制血糖等對癥治療，術(shù)后右側(cè)鼻腔分泌物真菌培養(yǎng)及鑒定：白假絲酵母菌陽性，維持原治療方案，定期復查肝腎功能。入院第28 天，患者頭面部腫脹明顯減輕，右眼失明，左側(cè)眼瞼少充血未見明顯腫脹，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后改為口服氟康唑400 mg 序貫治療及高滲鹽水，1次/d 次鼻腔沖洗治療，并定期返院行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥。

圖1 鼻內(nèi)鏡檢查

2 討論

AIFRS 是一種罕見的進展迅速的致命性疾病，多見于免疫功能低下的患者。AIFRS病情進展迅速，死亡率高達50%～80%[1-2]。根據(jù)薈萃分析顯示，AIFRS最常見的癥狀是面部腫脹、發(fā)熱、鼻充血、眼肌麻痹、面部疼痛和頭痛[3]。曲霉菌和毛霉菌目前是AIFRS的主要致病菌，少見的致病菌有念珠菌和鐮刀菌屬等。根據(jù)國內(nèi)外的研究表明，糖尿病和血液病引起的免疫功能低下是引發(fā)AIFRS的主要因素[4]。目前急性侵襲性鼻竇炎的診斷尚未統(tǒng)一，主要包括以下幾個方面：(1)放射診斷學證明為鼻竇炎；(2)鼻內(nèi)鏡證實存在鼻竇炎；(3)組織病理學證實真菌菌絲侵入鼻黏膜，黏膜下層，血管或骨內(nèi)；(4)微生物學檢查；(5)病史以及臨床表現(xiàn)[5]。本例患者為1 型糖尿病，不規(guī)律治療，血糖控制不佳，免疫功能處于低下狀態(tài)，早期臨床表現(xiàn)為牙痛、咳嗽等非典型癥狀，早期較難診斷。患者逐漸發(fā)展為面部腫脹，最后病變侵襲至右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、眶內(nèi)容物及眶壁間隙，致使患者視力迅速下降至失明。入院后多次鼻內(nèi)鏡活檢取右側(cè)鼻腔分泌物及黏膜行細菌及真菌鑒定及培養(yǎng)，報告白假絲酵母菌陽性，鼻竇CT提示具有骨質(zhì)的吸收和破壞，急性侵襲性真菌性鼻竇炎診斷明確。白假絲酵母菌所致的急性侵襲性鼻竇炎較為罕見，本例患者癥狀典型且合并海綿竇綜合征，病情進展迅速兇險，提示臨床醫(yī)生應早期識別患有急性鼻竇炎、不明原因的發(fā)熱、咳嗽、面部腫脹的免疫力低下者或糖尿病患者，如高度懷疑侵襲性真菌性鼻竇炎診斷的可能性，早期進行鼻內(nèi)鏡檢查行活檢、微生物培養(yǎng)以及鼻竇CT、顱腦CT、顱腦MRI以明確診斷，盡早治療，改善患者預后。

真菌性鼻竇炎的眼眶并發(fā)癥主要包括前房蜂窩織炎、眼眶蜂窩織炎、骨膜下膿腫、眼眶膿腫和海綿竇綜合征。具有眼眶并發(fā)癥的侵襲性真菌鼻竇炎是危及生命的兇險疾病，死亡率高達80%。據(jù)文獻報道，糖尿病是真菌性鼻竇炎并發(fā)眼眶并發(fā)癥最常見的危險因素[6]。海綿竇綜合征的特征是由于穿過海綿竇的顱神經(jīng)受損而引起的臨床癥狀和體征，常見的疾病分型為腫瘤性、先天性、感染性、肉芽腫性和血管性等。海綿竇綜合征的臨床癥狀主要為眼眶疼痛、視力下降、眼肌麻痹。本例急性侵襲性真菌性鼻竇炎患者眼部癥狀突出，視力迅速下降最后至失明，眼球固定，眼瞼下垂，眼壓升高，癥狀典型。另一方面，頭顱MRI證實雙側(cè)面部、雙海綿竇、右側(cè)蝶竇、篩竇、顳葉、右側(cè)眶后肌椎內(nèi)外間隙多發(fā)病灶，綜合考慮感染性病變并膿腫形成。因此，患者的海綿竇綜合征是由鼻竇真菌感染擴散到海綿竇所致，病情進展兇險。

急性侵襲性真菌性鼻竇炎的治療主要包括外科手術(shù)和全身應用抗真菌藥物，對于糖尿病患者，控制血糖對于患者預后也是至關(guān)重要的。外科手術(shù)是減輕真菌負荷的重要方法，一項納入51例急性侵襲性鼻竇炎的臨床研究表明，采用雙側(cè)鼻腔清創(chuàng)術(shù)、術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡換藥和抗真菌治療能改善患者的預后[7]。但是，當AIFRS 侵襲至鼻竇腔以外時，特別是顱骨和眶尖受累時，被認為是AIFRS延伸到鼻外區(qū)域的獨立不良預后因素[8]。本例患者感染的是AIFRS中的不典型真菌白假絲酵母菌，病變也侵襲至眶尖，并且引發(fā)海綿竇綜合征，因此，本病例病情復雜，治療難度大。本病例在鼻腔分泌物中培養(yǎng)出白假絲酵母菌后，立即根據(jù)藥敏試驗，采用氟康唑首劑800 mg，后續(xù)400 mg 靜脈滴注。在充分準備后，經(jīng)鼻內(nèi)鏡進行外科手術(shù)，術(shù)后定期換藥治療，最后患者病情得到改善。早期診斷、進行系統(tǒng)性抗真菌治療和外科手術(shù)對提高患者的生存率至關(guān)重要。