雙通道折疊式空腸間置在近端胃切除術中應用

汪明強，侯振宇，李雪平，呂金利

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院普通外科，河南 鄭州 450007

胃惡性腫瘤是消化道常見腫瘤之一，當前在我國有著較高的發病率[1]。根治性手術切除目前仍然是治療該病最有效的首選方法。近端胃惡性腫瘤常見根治方式主要為根治性近端胃切除、殘胃-食管下端吻合或根治性全胃切除、空腸-食管下端Roux-en-Y吻合術。根治性近端胃切除術后傳統的直接殘胃-食管下段吻合重建后，由于切除了賁門括約肌，破壞了賁門功能屏障，又切除了胃底，改變了胃底食管His角，術后患者返流性食管炎發生率較高。這種并發癥不僅嚴重影響生活質量，還可能進一步導致進食障礙、營養不良甚至器官功能衰竭[2]。由于缺乏一種較為滿意的解決方式，臨床外科醫生在胃食管結合部腫瘤手術時選擇根治性全胃切除術數量明顯高于根治性近端胃切除[3]。全胃切除術后，患者返流癥狀雖較近端胃切除有所減輕，但由于全胃容積的喪失，消化儲存功能下降，而且改變了生理性消化通道，術后整體生活質量似乎并沒有明顯提高。文獻報道，Roux-en-Y吻合術后約有30%的患者出現Roux潴留綜合征[4]。針對根治性近端胃切除術后如何有效減輕堿性返流癥狀，提高患者生活質量，臨床上采取多種改良吻合方式，其中以空腸間置吻合較為多見。2016年4月至2019年3月，我院對43例近端胃大部分切除患者采用雙通道折疊式空腸間置吻合作為消化道重建方式，術后隨訪及相關檢查發現改善返流效果較好，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43 例患者中男性26 例，女性 17 例；年齡 28～67 歲，中位年齡 60.3 歲；賁門癌 36例，賁門胃底部間質瘤7例；賁門癌患者術中探查Ⅰ期16 例，Ⅱ期 9 例，ⅢA 期 11 例(ⅢB 期及Ⅳ期不建議該重建方式)。

1.2 手術方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉。其中開放手術14 例取上腹部正中切口，長約20 cm；腹腔鏡輔助手術29例取剪刀位，采取常規五孔法，即臍下觀察孔，左右腹直肌外緣平臍各1 操作孔、左右腋前線肋緣下各一個輔助操作孔。賁門癌行標準D2根治術，切除近端胃組織大于50%，食管下端切緣距腫瘤大于2 cm，保留遠端胃無腫瘤浸潤，術中探查要求腫瘤浸潤范圍小于1/2小彎側。若術中腫瘤侵犯范圍判斷困難，將標本切緣送快速冰凍病理檢查。胃底部間質瘤行近端胃切除，保證切除腫瘤的完整性。根治性近端胃切除后，距Treitz韌帶約30 cm以直線型切合閉合器離斷空腸，游離遠端小腸系膜，使之無張力。遠端空腸向上折疊與食管下端并行5～7 cm，于并行的空腸下端開一直徑約1 cm的小孔，將切割吻合器經該孔和食管下端開口置入完成結腸前食管空腸吻合，退去吻合器后，將食管空腸共同開口與遠端胃小彎完成吻合，該吻合口直徑約4 cm 大小，同時將胃組織連續折疊縫合2 cm于吻合口上方空腸壁，形成活瓣效應，要求食管空腸吻合口距胃小彎空腸吻合口水平距離約15 cm。距并行空腸上端約50 cm 處行近端空腸-遠端空腸側側吻合，完成消化道重建。常規吻合與雙通道折疊式空腸間置對比見圖1及圖2。

圖1 傳統吻合

圖2 雙通道折疊空腸間置

1.3 術后隨訪 術后1個月、3個月、6個月、12個月聯合我院消化內鏡中心定期隨訪復查。患者來院復診前要求1周內禁服改變胃內酸堿度或胃腸動力藥物，檢查前12 h禁食、6 h禁水。全組患者行胃鏡檢查、食管測壓及pH測定。胃鏡檢查對確定返流性食管炎嚴重程度具有重要價值。返流性食管炎在胃鏡下分為4級。1級：為單個或幾個非融合性病變，表現為紅斑或淺表糜爛，無融合現象；2 級：為融合性病變但未彌漫或環周；3級：病變彌漫、環周，有糜爛但無狹窄；4級：呈慢性病變，表現為潰瘍、狹窄、纖維化以及Barrett食管等。

2 結果

所有患者中2 例出現術后并發癥，并發癥發生率為4.65%，均為開放手術。其中1 例因術后肺部感染咳嗽導致切口裂開，再次行減張縫合后治愈；另1例并發切口感染，給予局部換藥對癥處理，預后良好。所有患者無吻合口瘺、梗阻及死亡發生。全組患者術中常規放置腸內營養管，術后行外科快速康復治療：術后6 h經腸內營養管泵入葡萄糖氯化鈉注射液，第1日泵入TPF-DM、4～5 d進食全流食，6～7 d進食半流食后給予出院。手術時間較常規平均延長約45 min，平均住院日無明顯增加，患者均痊愈出院。

患者術后1個月、3個月、6個月、12個月定期隨訪復查。上消化道造影顯示雙通道通暢，3例燒心癥狀持續1個月，1例燒心癥狀持續3個月，術后1年復查無痛胃鏡均未見返流性食管炎發生，行24 h pH檢測及食管測壓，胃內pH 3.8～4.6，食管下段pH 5.7～6.9，食管測壓LES壓力與胃內壓比值為0.8～1.3。全組患者術后胃鏡檢查均未發現返流性食管炎征象。術后3個月所有患者體質量均較術前不同程度增加，術后1年血紅蛋白及白蛋白恢復正常水平，隨訪1年無死亡病例。

3 討論

胃食管結合部腫瘤行根治性近端胃切除后發生返流性食管炎是長期困擾外科醫生的臨床難題，近年來，為了預防術后返流發生，消化道重建的方式不斷改良，以至于術后治療效果隨重建術式不同而差異較大。理想的消化道重建方式應盡可能保留正常生理功能，盡可能保持正常生理通道，有代胃儲存功能，近期和遠期并發癥發生率較低[5]。近端胃切除術中切除了賁門括約肌，破壞了賁門功能屏障，同時切除胃底，改變了胃底食管His 角，但殘余遠端胃泌酸功能仍然存在[6]。傳統的消化道重建方式為殘胃-食管直接吻合，該種吻合方式雖然符合消化道重建原則，但術后返流性食管炎及吻合口潰瘍、狹窄發生率較高，一旦出現，嚴重影響患者生活質量[7]。近端胃腫瘤根治術后消化道重建方式與患者術后的生存質量有著密切的關系，為了改善傳統吻合返流弊端，空腸間置被胃腸外科醫生廣泛嘗試[8]，通過臨床證實其能夠有效減少反流及吻合口狹窄發生[9-10]。近年來，有許多文獻報道表明空腸間置在近端胃切除術中較常規食管胃吻合具有明顯優勢[11-13]。空腸間置與傳統殘胃-食管直接吻合對比具有以下優點：(1)具備胃儲存功能，維持了消化道的連續性和生理通道；(2)拓展了食物輸出通道；(3)預防食物排空過快，有利于患者營養吸收；(4)堿性腸液可中和胃酸；(5)能夠有效的預防和阻止殘胃分泌胃液向食管返流[14]。

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院普通外科從2016 年開始嘗試以雙通道折疊式空腸間質為近端胃切除消化道重建方式，主要的體會有如下幾點：(1)不是所有胃食管結合部腫瘤行根治性近端胃切除術后都適合行雙通道折疊式空腸間置，必須嚴格把握手術指征。針對ⅢB期及Ⅳ期腫瘤不建議該重建方式。(2)胃癌應嚴格按照腫瘤D2根治標準進行，距離賁門口較近間質瘤或良性平滑肌瘤可不行淋巴清掃僅行近端胃切除。(3)該手術與全胃切除相比在確保根治前提下最大限度保留了胃組織，保留了患者正常胃腸生理通路，提高了生活質量；但切除胃組織應大于50%，過多保留胃組織則會增加術后殘胃動力障礙發生率。(4)雙通道折疊式空腸間質在原有空腸間置基礎上將空腸折疊并行，增加了空腸-胃吻合口內徑和食物通路。(5)食管空腸吻合口將空腸漿膜層間斷褥式縫合食管壁，使吻合口嵌入腸腔，形成“堤壩效應”，一旦下方胃空腸吻合口有少許堿性返流則其可協助形成第二道抗擊返流防線，防止進入食管。(6)胃空腸吻合口采用3～0可吸收線手工吻合，吻合口直徑大于4 cm，同時將胃組織連續折疊縫合2 cm 于吻合口上方空腸壁，形成活瓣效應，有效抗擊返流。

本組43 例雙通道折疊式空腸間質的近端胃切除患者無一例發生胃鏡下可明確的胃食管返流，僅有4例出現短期的燒心癥狀，且均能自行緩解，表明雙通道折疊式空腸間質的消化道重建方法在預防返流方面存在明顯優勢。任何一種有效的手術，都必須以安全為前提。該手術與傳統吻合相比，手術的步驟增加，難度有所提高，手術時間也明顯延長，但是術后并發癥并沒有明顯增加。對于操作技術嫻熟的外科醫生，施行此種手術是安全可控的。在相同的術后治療條件下，患者接受雙通道折疊式空腸間質的消化道重建可以取得和傳統吻合同樣的康復速度，平均住院日并沒有明顯延長，表明此種手術耐受性良好，并不過多增加治療費用和經濟成本。

綜上所述，雙通道折疊式空腸間置能夠有效改善近端胃切除術后返流癥狀，值得臨床推廣應用。