路易體癡呆26例臨床分析

王超偉，吉四輩，劉艷霞，袁 彬，趙建華，王 朔，隨瑞斌

路易體癡呆(dementia with Lewy bodies,DLB)是65歲以上老年人群中僅次于阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)的常見神經變性病性癡呆[1]。DLB患者接受膽堿酯酶抑制劑治療的療效較好，對認知功能及其相關的神經精神癥狀均有不同程度改善[2]，因此早期診療具有重要意義。然而由于DLB的臨床和病理改變與AD、帕金森病癡呆(Parkinson’s disease dementia,PDD)等常有重疊，使得該病的臨床診斷和鑒別診斷較困難[3]。因此，本研究通過對26例DLB患者臨床資料進行回顧性分析，旨在提高臨床醫生對該病的診斷意識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年2月-2018年11月于新鄉醫學院第一附屬醫院門診或病房診治的26例DLB患者作為研究對象，其中男19例，女7例，發病年齡46～81歲，平均(66.73±7.58)歲，病程0.5～10 y，平均(2.42±2.09)y。所有患者滿足DLB國際研究協作組于2005年制定的專家共識中“可能的”或“很可能的”DLB診斷標準[4]。

1.2 研究方法 由神經科醫師詳細采集病史和查體，對患者的病例資料進行詳細的記錄。通過簡易精神狀態檢查(mini-mental state examination,MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評價整體認知功能，通過神經精神科問卷(neuropsychiatric inventory,NPI)評價精神行為癥狀。無禁忌患者行頭部核磁海馬相檢查。另外，7例患者行氟18脫氧葡萄糖(18F-FDG)-正電子發射斷層掃描(PET)腦代謝檢查，2例患者行11C-甲基-N-2β-甲基酯-3β-(4-F-苯基)托烷(11C-CFT)-PET多巴胺轉運體顯像檢查。

2 結 果

2.1 臨床癥狀 本組患者中17例(65%)以認知癥狀首發，5例(19%)以帕金森樣癥狀首發，3例患者(12%)在首發癥狀中出現幻覺。癡呆家族史陽性見于1例患者(4%)。所有DLB患者均有認知功能障礙，其中10例患者(38%)認知障礙波動明顯，在數小時或數天內可出現。20例患者(77%)在病史或查體中發現帕金森樣癥狀體征，多數具有雙側對稱性(15例，58%)，主要表現為軸性肌張力增高，靜止性震顫較少見(3例，12%)。16例患者(62%)在病程中出現幻覺，絕大多數為形象生動的視幻覺，少數(3例，12%)為聽幻覺。出現快速眼球運動(rapid eye movements,REM)期睡眠行為障礙者13例(50%)；其中5例患者(19%)在發病前數年就已經出現。幻覺以外的精神行為癥狀中，按照發病率由高到低排序：依次為抑郁(8例，31%)、焦慮(5例，19%)、淡漠(4例，15%)、易激惹(4例，15%)、妄想(2例，8%)、脫抑制(1例，4%)、激越(1例，4%)。17例患者(65%)有自主神經功能障礙，其中便秘14例(54%)、體立性低血壓3例(12%)、尿失禁3例(12%)。其他癥狀中，按照發病率由高到低排序，依次是出現反復跌倒7例(27%)，睡眠增多/嗜睡5例(19%)，嗅覺減退2例(8%)，短暫意識喪失1例(4%)。

2.2 神經心理量表評估 19例患者具有神經心理量表評估結果，其中，MMSE評分3～28分，平均(15.7±8.0)分；MoCA評分0～27分，平均(12.1±7.4)分。MoCA量表中各項的平均得分依次為：視空間與執行功能(1.0±1.2)分，命名(2.5±1.0)分，注意力(2.9±1.7)分，語言流暢(0.8±0.8)分，抽象思維(0.6±0.8)分，延遲記憶(1.0±1.3)分，定向力(3.2±2.4)分。11例患者完成NPI調查，患者在頻率×嚴重程度的平均得分為(20.5±16.8)分。

2.3 神經影像學檢查 22例患者行頭部核磁海馬相檢查，13例患者(59%)海馬結構無萎縮或輕度萎縮，即顳葉內側萎縮(medial temporal atrophy,MTA)視覺評分0～1分；余9例患者海馬結構顯著萎縮，其中6例(27%)為中度萎縮(MTA視覺評分2分)，3例(14%)為重度萎縮(MTA視覺評分3～4分)。7例患者于外院行18F-FDG PET檢查，主要表現為廣泛的大腦皮質和基底節區葡萄糖代謝減低，以雙側頂枕葉為著，2例患者表現為后扣帶回區葡萄糖代謝正常(“扣帶回島征”，見圖1)。2例患者于外院行11C-CFT PET檢查，均表現為雙側尾狀核和殼核多巴胺轉運體攝取減低。

圖1 DLB患者(女，64歲)18F-FDG PET成像，雙側頂葉、顳葉和枕葉葡萄糖代謝中重度減低，以頂、枕葉為著；后扣帶回區葡萄糖代謝正常(箭頭所示)

3 討 論

自1912年Lewy首次報告路易小體,于1961年首次對DLB的病理及臨床表現進行詳細描述以來，人們對該病的認識在不斷提高[5]。所以我們總結了就診于本院的26例“可能的”或“很可能的”DLB患者的臨床資料，希望能夠為該病的臨床診斷提供更多的幫助。本研究中，DLB最常見的首發癥狀是認知功能障礙，約占65%。波動性認知障礙是DLB患者認知功能損害最重要的特點，其發病機制可能與膽堿能通路受損有關[6]。患者表現為認知功能、覺醒和注意的自發改變[7]。本研究中，10例(38%)患者出現認知障礙的波動，波動周期為數小時到數天不等，與國外報道的發生率29%～90%相一致[8]。本組患者的認知受損特點是認知功能全面減退，這可能與本研究納入對象多為中-重度癡呆患者有關。既往研究顯示，早期階段的DLB患者視空間功能和執行功能損傷比較突出，而情景記憶可能相對保留[9]。而在疾病中后期，DLB患者出現認知功能全面減退，則難與AD相鑒別。本研究中，半數以上的患者反復出現視幻覺，且常在夜間出現，與文獻報道相符[10]。反復出現復雜的視幻覺是DLB的突出特點，可發生于80%以上的患者[7]。研究顯示，視幻覺可能與腦內乙酰膽堿酯酶濃度顯著下降或初級視覺皮質的GABA能系統受損有關[3]。其他精神癥狀包括抑郁、焦慮、淡漠、易激惹等，發病率與文獻報道類似。有研究顯示，DLB患者的精神行為癥狀發病率較高，可能提示其預后欠佳[11]。

帕金森樣癥狀體征在本組患者中的出現率為77%，主要表現為對稱性軸性肌張力增高，而震顫少見，與既往報道類似[3]。由于30%～40%的帕金森病患者在疾病進展中會出現PDD，部分患者在發病后短時間內即出現癡呆，臨床上難以與DLB鑒別。為區分二者，對PDD與DLB的鑒別診斷可采用“1 y原則(1-year rule)”，盡管醫學界中對此存有爭議，但該原則有利于臨床實踐工作的開展[12]。REM期睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder,RBD)是DLB患者常見的睡眠障礙，在認知與運動癥狀出現數年前即可出現[13]。本組患者中，出現RBD者占50%，19%在發病前數年就已經出現，與先前報道基本一致。RBD的主要臨床表現為反復出現生動夢境及與夢境相關的復雜運動，并在多導睡眠圖檢查時顯示REM期的肌張力失弛緩[14]。由于在病理證實的DLB患者中RBD的發病率高達76%，因此在新發布的2017年診斷標準[7]將RBD由2005年診斷標準[4]中的支持特征提升為核心臨床特征。自主神經功能障礙在DLB患者中很常見，較AD患者和年齡匹配的正常對照更為突出[3]。本研究中，便秘最常見，見于54%的患者；其次是體位性低血壓和尿失禁。其他癥狀如反復跌倒、短暫意識喪失和嗅覺減退等，在本組患者中亦不少見，是目前DLB診斷標準的支持臨床特征[7]。自主神經功能障礙可能與中腦的路易小體沉積有關，從而導致體位性低血壓，而后者與運動癥狀疊加可增加跌倒的風險[15]。

神經影像學作為DLB臨床診斷的輔助工具，已經廣泛應用于臨床實踐。本組患者的頭部核磁結果顯示，59%患者的海馬結構無萎縮或輕度萎縮。顳葉內側結構尤其海馬相對保留在一定程度上有助于DLB與AD的鑒別[16]。一項多中心橫斷面研究顯示，約半數的DLB患者海馬萎縮不明顯(MTA視覺評分0～1分)，而AD患者則不到四分之一，海馬萎縮對DLB和AD鑒別的準確度可達64.7%[17]。本組患者的FDG-PET檢查顯示以雙側頂枕葉為著的腦代謝減低模式，與既往的研究報道相一致。研究顯示，DLB患者的枕葉糖代謝減低較AD更顯著，有助于兩者的鑒別。值得一提的是，“扣帶回島征”被認為是DLB的特征性表現，對DLB和AD也有重要的鑒別價值[18,19]。尾狀核和殼核的多巴胺轉運體攝取減低作為黑質紋狀體變性的診斷標記，是DLB患者的功能影像學特征。研究顯示，多巴胺轉運體異常診斷DLB的準確度可達85.7%，并有助于其與其他類型癡呆的鑒別[20]。

國內外研究報道，DLB的疾病進展速度較AD的病程更快，患者的生存期也較AD更短。研其原因，可能是由于DLB患者早期診斷的準確度較低所致[21]。因此，通過總結DLB的臨床特點有助于更全面地認識該病，以期早期診斷和積極治療，改善患者的預后。本研究結果提示，DLB患者多數以認知癥狀起病，帕金森樣癥狀、幻覺、快速眼動期行為障礙和精神癥狀發生率高，頭部核磁顯示海馬結構相對保留、PET發現頂枕葉糖代謝減低和以及基底節多巴胺轉運體攝取減低均有助于診斷。然而本研究尚存在樣本量小、缺乏隨訪資料等不足，有待于未來進一步完善。