門急診患兒熱毒寧注射液臨床用藥分析

蔣建章，屈 偉，張 沖，陳志高

熱毒寧注射液由青蒿、金銀花、梔子等中藥經現代化工藝提取，再加入相應輔料制作而成，具有清熱、疏風、解毒等功效.臨床主要用于上呼吸道感染、急性支氣管炎等外感風熱所致感冒、咳嗽、高熱、微惡風寒、頭痛風寒、頭痛身痛、痰黃等癥狀.其先后被收入2012年版《中醫(yī)藥治療手足口病臨床技術指南》、2014年版《登革熱診療指南》及2018年版《手足口病診療指南》等相關治療指南中.由于其適應癥較為廣泛，隨著其臨床應用增多，其不良反應也較為突出.有研究報道，熱毒寧注射液在10 歲以下兒童中不良反應發(fā)生率較高［1］，且存在超說明書用藥現象［2］.筆者抽取了東南大學附屬江陰醫(yī)院門急診858 例患兒使用熱毒寧注射液的診療信息，以期了解熱毒寧注射液在兒科診室世界臨床應用中的特征，為進一步規(guī)范、合理使用該藥提供參考.

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究利用醫(yī)院信息系統檢索東南大學附屬江陰醫(yī)院2019年1月門急診兒科使用熱毒寧注射液的患兒處方，共858 張.排除處方信息缺失患兒.

1.2 不適宜處方判定標準

參照熱毒寧注射液說明書（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：Z20050217）.對于合并用藥，根據同一類別進行統計.

1.3 評價指標

基于患者一般信息表，利用EXCEL 表格采集相關信息，主要包括患兒年齡、性別、診斷、用法用量、溶媒選擇、用藥劑量及頻次、用藥療程、合并用藥等，并對各信息進行分類統計分析.進一步了解使用熱毒寧注射液患者的人口學特征、患病特征及聯合用藥特征等.

2 結果

2.1 患兒年齡和性別比例分布

858張?zhí)幏街校谢純赫急?2.56%（451/858），女患兒占比47.44%（407/858）；患兒平均年齡（7.07±2.60）歲，其中1～3 歲患兒占比4.20%（36/858），4～6 歲患兒占比40.91%（351/858），7～13歲患兒占比52.10%（447/858），14～18 歲患兒占比2.80%（24/858）.

2.2 熱毒寧用藥療程

858張?zhí)幏街校盟幆煶虨?天的占比23.66%（203/858），2 天的占比76.11%（653/858），3 天的占比0.23%（2/858）.

2.3 熱毒寧注射液用藥頻次

858 張?zhí)幏街校盟庮l次均為每日1 次，符合藥品說明書要求.

2.4 熱毒寧注射液溶媒的選擇

858 張?zhí)幏街校?%葡萄糖注射液為溶媒，其中100 mL 5% 葡萄糖注射液占比69.11%（593/858），250 mL 5%葡萄糖注射液占比30.89%（265/858）.

2.5 熱毒寧注射液單次用藥劑量分布

858 張?zhí)幏街校瑹岫緦幾⑸湟簡未问褂闷骄鶆┝繛椋?.56±1.31）mL，主要集中在8～10 mL 之間，占比63.17%（542/858）.具體分布見表1.

表1 熱毒寧注射液單次用藥劑量分布

2.6 熱毒寧注射液處方臨床診斷分布

表2 熱毒寧注射液處方臨床診斷分布

858 張?zhí)幏街校\斷共927個，位居前3 位診斷是支氣管炎占比39.81%（369/927）、扁桃體炎占比27.40%（254/927）、上呼吸道感染占比7.66%（71/927），見表2.

2.7 熱毒寧注射液聯合用藥情況

858 張?zhí)幏街校痪忧? 位聯合用藥的是頭孢菌素類占比42.89%（368/858）、奧司他韋占比4.08%（35/858）、阿奇霉素占比1.17%（10/858），見表3.

表3 熱毒寧注射液聯合用藥情況

3 討論

3.1 熱毒寧注射液適應癥問題

熱毒寧注射液說明書中適應癥為上呼吸道感染及急性支氣管炎.本次調查顯示，排名前三的臨床診斷是支氣管炎、扁桃體炎、上呼吸道感染等，符合說明書診斷.多篇研究報道治療社區(qū)獲得性肺炎時，在抗菌藥物治療的基礎上聯合熱毒寧注射液可有效縮短治療療程，減輕臨床癥狀，并能縮短住院患兒住院時間［3-4］，且單藥治療病毒性上呼吸道感染療效優(yōu)于利巴韋林注射液［5］，也能加強抗菌藥物對支原體肺炎的療效［6］.對于由病毒引起的胃腸道疾病及手足口病亦能提高治療效果［7-8］.也存在部分處方有超適應癥用藥現象，比如診斷為待查、白細胞減少、鼻竇炎、牙齦炎等，可能與醫(yī)生經驗用藥，西醫(yī)醫(yī)生僅了解熱毒寧注射液為清熱解毒類中成藥，未能準確辯證施治等有關.但由于其為中藥注射劑，存在較多安全隱患，因此建議臨床按照說明書適應癥和已有的相關循證醫(yī)學診斷用藥.

3.2 熱毒寧注射液給藥劑量

研究結果顯示，1～3 歲患兒使用熱毒寧注射液的比例為4.20%，根據表1 結果，給藥劑量為5～10 mL；但是熱毒寧說明書上未明確說明3 歲以下兒童使用劑量，僅以兒童年齡段推薦合適劑量，因此不利于臨床醫(yī)生給予3歲以下兒童適宜的劑量；根據說明書用法用量：3～5 歲，劑量不超過10 mL；6～10 歲，劑量10 mL；11～13 歲，劑量15 mL；14～17 歲，劑量20 mL.而表1 結果顯示給藥劑量均在5～10 mL 之間，說明11 歲以上患兒（共145 例）用藥劑量均低于說明書規(guī)定的給藥劑量.兒童用藥劑量一直是臨床亟需探討解決的問題，大部分藥品說明書未推薦兒童用藥劑量，也未提及根據兒童體質量、身高或體表面積等推算給藥劑量，只能根據說明書分年齡段推薦給藥劑量.但給藥劑量不足亦不能達到有效治療結果.因此，臨床醫(yī)生不但應該根據現有說明書給予足夠劑量，同時說明書也需要增加具體給藥方案，達到精準、個體化給藥.

3.3 熱毒寧注射液使用療程

療程是針對病情經用藥一段時間后達到一定程度，然后再決定新的治療方案，這一過程稱為一個療程.許多中藥注射劑會說明治療療程，如熱毒寧注射液說明書建議上呼吸道感染用藥療程3 天，急性支氣管炎用藥療程5 天，而研究結果顯示，熱毒寧注射液使用療程1 天占比23.66%，2 天占比76.11%，3 天占比0.23%，只有2 例患者使用療程3 天，分別診斷為支氣管炎和急性化膿性咽峽炎，說明本次調查熱毒寧注射液使用療程均較短，未達到要求，主要和本次研究均抽取的是門急診患兒有關，急診處方要求藥物用量不超過3 天，因此很難達到足夠治療療程.有研究顯示［9］，化療患者同步使用中藥注射液和化療藥物，才能達到較好的免疫增強效果，停藥過早或延遲用藥均不能減少化療副作用.有關熱毒寧注射液針對急診患兒用藥療程過短的實際臨床療效，仍需進一步研究.

3.4 熱毒寧注射液溶媒及配制濃度

熱毒寧注射液說明書建議使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，研究結果顯示，門急診患兒均使用5%葡萄糖注射液作為溶媒，符合要求.研究顯示［10］，熱毒寧注射液不同配制濃度對兒童上呼吸道感染的治療效果、不良反應發(fā)生情況不同，在適當濃度時（體積分數5%～25%）不僅可以提高臨床療效，而且可以降低不良反應發(fā)生風險.使用5%葡萄糖注射液250 mL 的患兒占30.89%，由于最多使用劑量未超過10 mL，因此其體積分數均小于5%，稀釋濃度過低，可能會降低臨床療效.

3.5 熱毒寧注射液藥物聯用

單獨應用熱毒寧注射液的患兒較少，大多數與抗菌藥物或抗病毒藥物聯用，通常輔助聯合化痰、支氣管擴張及外用噴劑藥物等.某些重癥患兒，如手足口病、膿毒血癥等會聯合使用糖皮質激素等.中西藥聯合治療具有很好的治療協同作用，但熱毒寧注射液聯合應用其他藥物是否會增加藥物不良反應及影響患兒肝腎功能，本研究中未體現.部分研究顯示［11］，熱毒寧注射液不良反應在兒童中發(fā)病率更高，尤其是3 歲以下患兒.按照中醫(yī)理論，抗菌藥物屬于寒涼藥物范疇［12］，熱毒寧注射液也屬于寒涼藥物，若合并使用兩種藥物，則脾胃功能易受損，導致胃腸道不良反應發(fā)生.

綜上所述，本研究顯示熱毒寧注射液在門急診患兒臨床應用中存在超適應癥、單次給藥劑量較低、溶媒劑量較高及療程較短等問題.今后需完善相關使用標準的制定，提高治療效果，保證患兒用藥安全.