城鄉居民大病保險籌資機制探討

林源 劉笑丹

[提要] 我國城鄉居民大病保險全面實施以來，取得明顯成效，降低了城鄉居民災難性醫療支出，有效地緩解了因病致貧和因病返貧問題。然而，大病保險制度可持續發展的基本保證是必須建立合理籌資、穩健運行的籌資機制。本文采用政策分析方法，基于湖南武陵山片區大病保險實踐，分析城鄉居民大病保險籌資機制現狀，發現存在籌資水平偏低、籌資渠道單一、籌資方式效率低、統籌層次不高等問題，并提出完善籌資機制的相應建議。

關鍵詞：武陵山片區;居民大病保險;籌資機制;籌資效率

基金項目：湖南省教育廳重點科研項目：“基于醫保扶貧視角的大湘西農村大病保險制度研究”（16A169）;湖南省社科基金項目：“湖南武陵山片區農村大病保險制度研究”（15YBA314）;教育部人文社科基金項目：“武陵山片區農村大病保險調查研究”（19YJA850011）階段性成果

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

收錄日期：2020年9月3日

一、引言

據世界衛生組織公報（2012），我國發生災難性醫療支出的比率為13.0%，致貧率為7.5%，且農村高于城市。為降低城鄉居民大病風險導致的災難性醫療支出，我國已全面實施大病保險制度。截至2018年底，大病保險覆蓋了城鄉居民10.5億人，有效緩解了因病致貧和因病返貧問題。2020年2月25日，中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出，要健全穩健、可持續的籌資運行機制，合理籌資、穩健運行的籌資機制是大病保險制度可持續發展的基本保證。目前，城鄉居民大病保險籌資機制是否能夠合理籌資、穩健運行？為此，本文基于湖南武陵山連片特困地區懷化市和湘西州大病保險的實踐，探討城鄉居民大病保險籌資機制。

湖南武陵山連片特困地區作為國家扶貧攻堅的主戰場之一，建立城鄉居民大病保險制度，對于切實解決“因病致貧”、“因病返貧”的突出問題，實現精準扶貧，促進民族地區社會和諧和民族團結，具有重大的現實意義。因此，以湖南武陵山連片的懷化市和湘西自治州為例，分析城鄉居民大病保險制度的籌資機制現狀和問題，進而提出完善籌資機制的建議。

二、城鄉居民大病保險籌資機制演進及現狀

（一）國家層面的指導意見。2012年，國家發展改革委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號）（以下簡稱《指導意見》）中，給出了建立城鄉居民大病保險籌資機制的指導性意見，內容涉及籌資標準、資金來源和統籌層次和范圍。2015年7月，《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》）中進一步明確，要完善大病保險籌資機制，科學測算籌資標準、穩定資金來源、提高統籌層次。

（二）湖南省具體方案。湖南省根據六部門和國務院的意見，于2013年啟動大病保險試點，2015年出臺了《湖南省城鄉居民大病保險實施方案》，2018年、2019年對大病保險政策進行了進一步優化調整。

1、方案試點。2013年，湖南省根據國家發展改革委等六部門的《指導意見》精神和要求，制定了《湖南省城鄉居民大病保險試點實施方案》（以下簡稱《方案》），選擇常德市、郴州市、湘西自治州和永州市進行試點。該《方案》中指出，按照六部門及國務院的意見，初步制定了相應的籌資機制。

2、全面推行。2015年，湖南省人民政府辦公廳頒布了《湖南省城鄉居民大病保險實施方案》，在全省范圍內全面推行大病保險。方案中明確了籌資機制的內容：（1）統籌層次。大病保險實行市州級統籌，統一政策、統一組織實施。（2）籌資標準。原則上為城鄉居民基本醫保基金籌資標準的5%左右;（3）籌資方式。由各市州依照籌資標準向下屬縣市區分配大病保險資金籌集任務，各縣市區應將籌集的資金及時繳入市州財政設立的專項資金賬戶。

3、政策調整。2018年湖南省出臺了《關于進一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（湘人社發[2018]67號文件），2019年又發布了《關于調整城鄉居民大病保險政策的通知》（湘醫保發[2019]22號）。兩個通知里，都提高了大病保險當年的籌資標準，并規定了居民基本醫保中，新增財政補助中的一半用于大病保險。明確了湖南省大病保險籌資標準，2018年調整為50元/人，2019年提高到65元/人左右，具體標準由各市州結合實際確定。

4、既有成效。大病保險已覆蓋湖南省5，800多萬城鄉居民。截至2018年6月，湖南省大病保險累計補償超25億元，惠及46.76萬人（次），件均補償金額達5，347.99元。2019年，大病保險報銷比例總體達到55%以上，從而有效緩解了患者的高額醫療費用。

（三）懷化市、湘西州的實踐

1、懷化市的實踐。2015年，懷化市啟動農村大病保險，2016年10月10日全面實施城鄉居民大病保險制度。籌資機制包括：（1）統籌層次上，實行市級統籌。（2）籌資標準執行湖南省的方案，即為當年居民基本醫保籌資標準的5%左右。具體的，懷化市籌資標準暫定為20元/人。（3）籌資方式和湖南省方案一致。2018年籌資標準調整為50元/人;自2019年起，調整為65元/人。

2、湘西州的實踐。2013年進行大病保險試點，沒有規定大病保險具體的籌資標準，所需資金根據大病保險補償方案直接從城鄉居民醫保基金中提取。如果醫保基金累計結余出現小于當年基金征收總額10%的情況時，那么大病補償第二年就暫停實施。試點階段實行縣級統籌。2016年，湘西州全面實施大病保險政策，在全州范圍內實行城鄉統籌，籌資標準統一為每人24元（個人不需另行繳費）。2018年、2019年度，籌資標準按上述湖南省方案統一執行。

三、城鄉居民大病保險籌資機制存在的不足

（一）籌資水平普遍偏低。懷化市、湘西州大病保險的籌資基本按湖南省確定的標準執行。在2015～2017年，籌資標準采用約定比例方式，按照當年城鄉居民基本醫保籌資標準的5%繳納，每年人均20元左右;2018年和2019年采用固定數額籌資標準，分別為每年50元/人和65元/人。國務院醫改辦曾于2012年前測算，如果每年從基本醫保基金中人均提取40元，就可以確保大病保險實際報銷比例達到50%以上。不過，懷化市和湘西州在2017年前均未達到這一籌資標準，因而難以緩解高額醫療費用，大病保障實際效果欠佳。

2018年、2019年兩市、州人均籌資標準雖然有所提高，但隨著大病保險政策的普及，居民就診行為會發生改變，比如小病大治，看病會更多地流向更高等級醫院就診，醫療服務利用率會增加，因而醫療費用會不斷上升。實際上次均住院費用每年都在不斷提高。這些因素都會導致基本醫保基金結余逐年減少。以湘西州為例，2017～2019年城鄉居民醫保基金累計結余分別為6.3681億元、6.16億元、5.79億元，呈現逐年下降趨勢。因此，大病保險基金僅依靠基本醫保基金累計結余具有不可持續性。

（二）籌資渠道單一。國務院辦公廳《意見》中明確了大病保險基金來源：“從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”。還列舉了兩種情況：“城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源”。湖南省及兩市、州關于大病保險籌資渠道與基金來源政策基本與六部門的《指導意見》和國務院辦公廳《意見》一致，是從居民基本醫保基金中劃撥。然而，這一政策存在不足：一是大病保險基金靠基本醫保基金結余，缺乏保障，具有不可持續性。比如，湘西州2017～2019年的城鄉居民醫保基金累計結余已經呈逐年下降趨勢。二是如果基本醫保基金沒有結余，單純依靠提高城鄉居民醫保年度籌資水平，會導致居民籌資負擔逐年上升，引起居民不滿。以懷化市農村居民醫保繳費為例，2017～2019年分別為每人每年150元、180元、220元，2018年、2019年保費增長速度分別為20%、22.22%。而2018～2019年農村居民可支配收入分別為9，811元、10，870元，同比增長11.1%、10.8%（未扣除價格因素）。可見，保費增長速度遠超過農村居民人均可支配收入的增長速度。另外，2018年、2019年保費占農村居民可支配收入的比例為1.5%、2.02%，個人的籌資額占其可支配收入的比重也在上升。實際上，2019年懷化市農村居民人均消費支出10，140元，比2018年增長11.1%，消費增長速度也超過了2019年收入增長速度。因此，大病保險基金現有來源或籌資渠道自身存在局限。

（三）籌資方式效率低。在《湖南省城鄉居民大病保險實施方案》（2015）中提到籌資方式，“由財政、人力資源社會保障部門依照當年大病保險籌資標準向縣市區下達大病保險資金上解任務，各縣市區應將上解大病保險資金及時繳入市財政設立的大病保險資金賬戶”。通過調研發現，懷化市和湘西州的下屬各縣市，農村居民繳納醫保費的方式主要還是由村干部上門集中收繳，再統一上繳到鄉鎮居民醫保辦。另外，也有個人通過銀行柜臺或APP繳費、自己主動到鄉鎮居民醫保辦現場辦理的繳納方式。但目前，還是以人工上門收繳的籌資方式為主，這種相對落后的方式影響了基金籌集的效率，同時還產生了一定的籌資成本。有研究表明，每年的人均籌資成本約為3.4元。從總量上來看，這會影響到大病保險基金的籌集規模。

（四）統籌層次不高。關于統籌層次，湖南省推行的大病保險政策，目前是在市、州級層次統籌，統一組織，采用統一的籌資標準和補償政策。懷化市和湘西州執行這一方案，城鄉居民大病保險基金在市、州范圍內進行統籌，基金的共濟作用得到有效發揮。不過，由于各地經濟發展水平、疾病發生率等情況不同，導致醫保基金結余水平不一。在市、州層次統籌，存在不足之處：一是不能充分發揮大數法則的作用。大數法則是計算保險費率的基礎，只有承保大量風險單位，即參保的人數越多，大數法則才能顯示其作用，保險互助功能才能越強，高額醫療費用風險才得以分散、分攤。二是大病保險基金使用效率不高。由于統籌層次低，不能在大范圍內調劑大病保險基金結余余缺，基金共濟作用得不到有效發揮。

四、完善城鄉居民大病保險籌資機制的建議

（一）擴大大病保險覆蓋面，逐步提高籌資標準。居民大病保險應做到對城鄉居民的全覆蓋，應保盡保，盡可能地分散高額醫療費用風險。為保障大病保險制度可持續發展，針對目前籌資標準偏低的情況，可對每年大病保險基金的需求數量進行測算，根據各地財政收入、居民人均純收入、物價消費指數、醫療費用增長等情況，建立動態的籌資增長機制，尤其要明確政府財政補助的責任，從而建立一個合理增長的、穩定可靠和有立法保障的籌資機制，逐步提高籌資水平。

（二）建立多元籌資渠道，強化政府責任。為了保障大病保險基金來源的穩定可靠，可以采取社會化、多元化的辦法拓寬籌資渠道：（1）適當提高個人籌資水平。可根據重大疾病發生率、高額醫療費用和居民人均可支配收入等因素建立大病保險精算模型，測算費率水平，適當提高城鄉居民的繳費標準;（2）建立以財政補貼為主的籌資模式。尤其是對武陵山連片特困地區及其他特困地區，中央財政應適度傾斜;（3）社會渠道籌資。比如，發行福利彩票基金、接受各類社會慈善基金捐助。集體經濟組織發展較好的地區，可以通過該組織適當籌集部分資金。

（三）實行省級統籌，提高基金保障能力。各地大病保險實踐中，大多是地、市級統籌，層次偏低，可將地、市級統籌提高到全省統籌，更好地發揮大數法則作用，從而在全省范圍內統籌基金，化解地市級醫保基金結余不足的風險，充分發揮保險互助共濟作用，提高基金保障能力，并進一步加快推進大病保險基金全國統籌步伐。

（四）改進籌資方式，控制醫療費用不合理增長。在繳費環節，盡可能降低人工成本，優化籌資方式。針對城鎮居民，可委托銀行收繳、手機（微信、支付寶）在線支付，或采用就醫時獲得的費用減免額抵繳保費等多種方式相結合。針對農村居民，還可由當地政府與農民簽訂協議，從涉農直補金中代扣保費。這些方式可提高籌資效率，降低籌資成本。

此外，改進醫保支付方式，防范過度醫療行為，加強對醫保基金的監管，嚴厲打擊騙保，抑制違規醫療費用支出，從而降低高額醫療費用，為居民就醫減輕負擔，提高大病保險基金使用效率。

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