國外醫(yī)患會話中醫(yī)生提問類型研究

（陸軍軍醫(yī)大學(xué) 重慶 400038）

20世紀70年代，國外涌現(xiàn)了大量關(guān)于醫(yī)患會話的研究。提問是醫(yī)患會話研究的主要議題。在問診過程中，不少于20%的時間醫(yī)生會用提問獲取信息[1]，醫(yī)生的提問會占據(jù)一次醫(yī)患對話提問的90%[2]。國外對醫(yī)生提問的研究主要包括：提問類型對醫(yī)患交流的影響；社會文化因素對提問的影響；提問在具體疾病中的研究；提問策略的研究；問答系統(tǒng)研發(fā)等。國外醫(yī)患會話中提問的研究涉及范圍廣，內(nèi)容豐富，但針對醫(yī)患會話中提問類型的研究比較零散。通過梳理文獻，對國外醫(yī)患會話中醫(yī)生提問的類型進行歸納、總結(jié)，以期為我國醫(yī)患會話中醫(yī)生提問的研究提供借鑒。

一、會話中提問的定義

提問是四種最基本的言語功能之一（另外三種是提供、命令、陳述）[3]，West基于語篇的定義，把提問定義為“毗鄰語對”的一系列話語，即一個提問是一個期望獲得回答的話語。“毗鄰語對”的定義涉及了提問的關(guān)鍵范圍——問和答的關(guān)系。Kolomiyets和Moens定義提問為“通常以疑問詞開始，表達使用者對信息需要的自然語句”[4]。

以上定義反映了提問與信息密不可分的關(guān)系，也強調(diào)了提問的問答序列，這為研究會話中的提問類型提供了重要的方向。

二、醫(yī)患會話中提問的類型

醫(yī)生的提問種類繁多，要進行有效的研究，先要對其類型進行歸納、梳理，在此基礎(chǔ)上才能進行有層次多方位的研究。

可以從四個不同視角歸納國外醫(yī)患會話的提問類型：（1）醫(yī)患會話的流程；（2）提問的方式；（3）語言結(jié)構(gòu)；（4）提問功能。

（一）基于會話流程的分類

1.社會—病史提問

按照“問題呈現(xiàn)”—“數(shù)據(jù)收集”—“診斷”—“治療”的問診流程,患者在呈現(xiàn)問題之前或呈現(xiàn)問題后，醫(yī)生對患者進行社會—病史的提問。社會—病史提問通常出現(xiàn)在會話的前一階段，占每次醫(yī)患會話提問的20%—33%。[5]醫(yī)生用此類提問建立患者身份，獲得患者相關(guān)的社會信息，并快速了解患者的病史，它們是醫(yī)生診斷治療的社會標準（年齡、社會階層、子女多少和民族等），是及時、準確診斷的必要環(huán)節(jié)。有時社會—病史提問，會使醫(yī)生成為機械地測量儀或調(diào)查問卷，使醫(yī)患關(guān)系冷漠。社會—病史提問需以“患者為中心”，拉近與患者關(guān)系，建立良好的會話開端。

2.心理提問

在問診時，醫(yī)生不僅要對患者的病癥做出診斷，也應(yīng)了解他們的心理狀況，建立與患者良好的關(guān)系，這要求醫(yī)生“必須更深入，必須和患者進行職責外的討論”[6]。了解患者心理狀態(tài)的心理提問，如了解他們焦慮度、緊張等情緒的提問，是診斷中的重要環(huán)節(jié)。生物—心理—社會醫(yī)學(xué)的醫(yī)患交流過程，強調(diào)了心理狀態(tài)的重要性。具有代表性的心理提問模式是BATHE提問模式[7]，它能幫助醫(yī)生快速地對患者做出心理評估，了解患者的心理狀況。BATHE包括B-背景（background）、A-情感（affect）、T-煩惱（trouble）、H-處理（handling）和E-移情（empathy）。背景類提問，拉近與患者關(guān)系，初步了解患者的情況。情感類提問，引導(dǎo)患者講述情感。煩惱類提問，基于患者的病情，詢問他們的煩惱。處理類提問，幫助醫(yī)生評估患者的功能狀態(tài)。移情，是醫(yī)生感同身受，表達對患者的理解。

3.醫(yī)學(xué)提問

醫(yī)學(xué)提問幫助醫(yī)生掌握患者病癥細節(jié)，從而獲取有用的診斷信息。其中，通用提問類型（generic medical question type）是全科醫(yī)生可能涉及的提問方式，能簡單直接地獲取信息。Ely和他同事們[8]在對1396個醫(yī)學(xué)類提問研究后，從語義角度歸納了64種通用提問類型，幫助醫(yī)生快速地獲得信息，準確地做出判斷。雖然醫(yī)學(xué)提問有助于準確地診斷和有效地治療，但大量的專業(yè)術(shù)語，會拉大醫(yī)患間的距離，如果不根據(jù)患者的理解力和接受度做出調(diào)整，很可能影響醫(yī)患間的良性互動。

以問診流程劃分這三種最基本的醫(yī)生提問類型，社會—病史提問、心理提問和醫(yī)學(xué)提問，對能否建立正確的診斷和治療起關(guān)鍵作用，是醫(yī)生充分發(fā)揮自己專業(yè)知識和技能的階段，也是患者最為重視的階段，直接關(guān)系到問診的質(zhì)量。評估患者對診斷的理解程度的檢查理解提問與診療關(guān)系并不密切，但可融洽會話的社交提問，也是提高就診質(zhì)量的有益補充。

（二）基于提問方式的分類

Ibrahim[9]提及的6種醫(yī)生提問類型，明確地提到了開放式和閉合式提問。開放式或閉合式提問，是兩種最基本的提問形式，有必要成為獨立的分類方式，混于其他提問類型中，會顯得有些分類不清。

Ibrahim調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的提問97.21%是封閉式，僅2.79%是開放式。開放式提問一般在醫(yī)患會話的開始，目的是醫(yī)生鼓勵患者盡可能多地陳述，被視為良好交流的重要特征之一。[10]開放式提問通常有三種類型（見表1）。閉合式提問一般在醫(yī)生診斷病情時，它不給患者機會去增加新的信息，限制了患者回答的空間，但它能快捷地為醫(yī)生提供信息。

表1 開放式提問的類型

（三）基于語言結(jié)構(gòu)的分類

句法和聲調(diào)，是區(qū)分提問類型的重要標準。句法包括主謂語倒裝，疑問詞移動（移動到句首）；英語的聲調(diào)是以降調(diào)和升調(diào)的區(qū)分為基礎(chǔ)的（見表2）。僅憑句法或聲調(diào)不足以判斷話語是否是提問，如反問句并不需要任何回答，只是表達說話者的觀點和立場。語篇/語境也能作為判斷提問的標準（見表3），如話語中出現(xiàn)具有疑問意義的詞語或短語，“I was wondering whether...”，暗示了話語是提問，聽者也會把此類話語視為提問。在實際會話中，許多提問的分類標準都不止一項，基于語言結(jié)構(gòu)的分類通常會按照句法、聲調(diào)、語篇/語境的順序進行。

表2 基于句法/語音標準的提問分類[11]

（四）基于提問功能的分類

1.信息功能

功能語言學(xué)認為，會話體現(xiàn)為一定順序的信息單位，一個接著一個，連續(xù)不止，沒有停頓，沒有間歇。[12]信息單位是新信息和已知信息間的相互作用。提問具有引出新信息、懇求新信息、確認已知信息和為聽者提供應(yīng)答機會的功能。作為機構(gòu)性會話的醫(yī)患對話，是特定場景的特定信息的互動。從信息功能的角度劃分醫(yī)患會話中的提問有兩種類型：尋求信息的提問、核實信息或修補談話失誤的提問。[13]在特殊疑問句中，疑問詞充當主位，具有尋求信息、核實或修補信息的功能，如尋求時間的信息：“when did you have a phlebotomy”雖然陳述式提問沒有疑問詞，但通過語義賦予它尋求新信息的功能，如：“I want you to tell me about this stomach pain you are having.”提問具有核實已知信息或修補談話失誤的功能時，包括：確定信息和要求信息重復(fù)。確定信息類提問最典型的是非疑問句，如：“Did you say have a pain on right shoulder”要求信息重復(fù)的提問帶有祈使的語氣，如：“Please say your symptom again”。

2.會話功能

從會話功能的角度，提問被劃分為：

（1）直接提問，通過選擇各類問句實現(xiàn)，一般針對患者的癥狀，如特殊疑問句：“What’s wrong with your eyes”。

（2）推測性提問，用于確認或驗證信息，一般通過陳述句表達，如：“So when you are walking,it’s worse”或通過問句與陳述句結(jié)合表達，如：“you felt dizzy an hour ago.Is that [what you are saying]”

（3）商榷提問，給予患者表達自己觀點的機會。

（4）指令式提問，如：“Tell me about that!What other symptom do you have”。

除了上述按信息和會話功能劃分的提問，提問的類型還可歸納為解釋型、分析型、綜合型、評價型和應(yīng)用型提問，醫(yī)患會話中信息型提問是最基礎(chǔ)和最常用的，醫(yī)患會話就是在信息索取和回答中不斷推進的，即使是按會話功能分類的提問，也考慮了信息的需求。

三、討論

醫(yī)學(xué)工作者、社會學(xué)家、語言學(xué)家從不同的角度，對醫(yī)患會話中的提問進行了理論研究和實證研究，尤其是在實證研究上，采用錄音、訪談、問卷調(diào)查等方法，做了大量的工作，調(diào)查全面、數(shù)據(jù)翔實。國外醫(yī)患會話中提問類型主要有以下特點：（1）提問類型差異影響會話過程。提問的角度不同會對醫(yī)患會話產(chǎn)生不同的影響，如醫(yī)生開放式提問與患者滿意度關(guān)系密切，醫(yī)生開放式提問獲取了患者更多正面的評價；信息索取類提問與患者就醫(yī)原因有直接關(guān)系，使用時應(yīng)盡量避免使醫(yī)患關(guān)系生硬化，如醫(yī)學(xué)提問應(yīng)考慮患者的接受度和理解力。（2）提問類型選擇受會話內(nèi)在和外在因素影響。與醫(yī)患會話相關(guān)的一些外在因素，如場景的改變會影響提問類型的選擇。內(nèi)在的因素如患者性別、年齡、文化差異，疾病的性質(zhì)和嚴重性等都會影響提問類型的選擇。（3）各種提問類型并非孤立，而是相互交叉，甚至重合。例如，社會—病史提問、心理提問和醫(yī)學(xué)提問，可能是開放式，也可能是閉合式提問；尋求信息、核實信息或修補談話失誤的提問，可能和病史、心理或醫(yī)學(xué)提問交叉重合。在醫(yī)患會話中，醫(yī)生可以根據(jù)不同程度的信息需求、對患者回答情況的推斷及患者回答能力的評估，選擇不同的提問方式。研究者也可根據(jù)需要選取一種或多種分類方法展開研究。醫(yī)患會話本身是一個十分復(fù)雜的過程，醫(yī)生和患者是動態(tài)的主體，對它的研究也較難把握，但對提高診療的質(zhì)量和效率、研究醫(yī)患會話及改善醫(yī)患關(guān)系，都具有深遠意義。