穿透性胎盤植入患者剖宮產術中應用回收式自體輸血的效果

張旭茹，趙先蘭

(鄭州大學第一附屬醫院 產科，河南 鄭州 450052)

隨著全國范圍內廣泛開放二孩政策，越來越多的高危產婦加入生產行列，兇險性前置胎盤、胎盤植入等高危并發癥也隨之增加。在我國，產后出血性疾病是導致孕產婦死亡的主要原因之一，大約有1/3孕產婦死亡的主要原因為產后出血[1-2]。穿透性胎盤植入為產后出血的主要原因之一。為預防及搶救產后出血，輸注血制品極為重要。我國血資源緊缺，患者緊急用血時無法為其快速大量供血，且異體輸血存在傳染性疾病的傳播、溶血、過敏等風險，不少科室逐步開展回收式自體輸血(intraoperative cell salvage，IOCS)。既往由于擔心羊水栓塞以及胎兒同種免疫的風險，IOCS在產科被視為禁忌，但近年來已有IOCS應用于剖宮產手術的案例[3]。本研究探討在穿透性胎盤植入剖宮產術中應用IOCS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院產科2018年6月至2019年6月收治的胎盤植入患者的臨床資料。按照年齡、孕周、孕產次、胎盤植入程度及術中出血量進行傾向性評分匹配，篩選出基線一致的患者60例。60例患者年齡25～43歲，平均(33.50±4.47)歲，孕周21～40周，平均(35.85±3.14)周。術前均行超聲或MRI檢查，提示胎盤植入肌層、覆蓋原瘢痕，并在剖宮產術中得到確診。按照胎盤植入超聲評分量表[4]，將≥10分者納入研究。根據有無進行IOCS將患者分為A組(30例)和B組(30例)。對A組患者使用同種異體輸血。對B組患者使用自體血回輸。術前完善相關檢查，排除心腦血管疾病、呼吸系統疾病及肝腎等重要器官疾病。所有患者術前均簽署手術知情同意書、輸血同意書。

1.2 輸血方法選擇全身麻醉，術前建立靜脈通路，由本院專業培訓的麻醉護士連接血細胞回收機及配套專用一次性全封閉管道，連接完畢后用肝素化生理鹽水預充回收裝置(肝素濃度為500 U·mL-1)。自切皮開始，用抗凝吸引雙管，吸引負壓100～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，按5∶ 1～6∶ 1的比例將術野中出血與肝素化生理鹽水共同回收至儲血罐中并進行多層過濾。當儲血罐中過濾血達到800 mL時，血液回收機啟動離心洗滌程序，所得紅細胞泵入儲血袋后連接白細胞濾器，充分過濾后回輸給產婦。

1.3 觀察指標

1.3.1術中出血量、圍手術期輸血情況 記錄術中出血量、圍手術期輸血情況，包括自體血回輸量、術中異體輸血總量、術后異體輸血例數、圍手術期異體輸血總量。

1.3.2血液學指標 分別于手術前和術后48 h檢測以下血液學指標：(1)血常規，包括血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細胞比容(hematocrit，HCT)、血小板(platelet，PLT)；(2)凝血功能，包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)；(3)肝腎功能，包括谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉氨酶(aspartate transaminase，AST)、肌酐；(4)電解質，包括K+、Ca2+。

1.3.3血流動力學 記錄產婦手術前后平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)。

1.3.4術后并發癥、住院時長、用血費用 術后并發癥包括術后最高體溫、切口愈合不良、低鈣、皮疹、血栓、過敏性休克。記錄術后住院時長、用血費用。

2 結果

2.1 產婦術中出血量、輸血情況B組自體血回輸量為586.00(262.00，737.00)mL。B組產婦在自體輸血后，有5例患者因出血量大、貧血較重，術后再次輸注了異體血，總量3 800 mL，A組產婦在術后有9人再次輸血，總量5 000 mL。兩組術后異體輸血人數/總量比較，差異無統計學意義(Z=1.118，P=0.263)。兩組產婦術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組產婦術中及圍手術期輸注異體血量少于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦術中出血量及圍手術期輸血情況比較[M(P25，P75)，mL]

2.2 血液學指標

2.2.1血常規 兩組術前Hb、HCT、PLT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后Hb、HCT、PLT水平均低于術前(P<0.05)。B組術后Hb高于A組(P<0.05)。B組術后HCT、PLT水平與A組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后血常規比較

2.2.2凝血功能 兩組術前PT、APTT、Fib水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后PT、APTT、Fib水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后PT、APTT均較同組術前延長，兩組術后Fib水平較同組術前降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦手術前后凝血功能比較

2.2.3肝腎功能 兩組術前ALT、AST、肌酐水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后ALT、AST、肌酐水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組術后ALT水平與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組術后AST和肌酐水平較術前升高(P<0.05)；A組術后ALT、AST、肌酐與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有肝腎功能指標均在正常參考值范圍內。見表4。

表4 兩組產婦手術前后肝腎功能比較

2.2.4電解質 兩組術前K+、Ca2+水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后K+、Ca2+水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后Ca2+水平均較術前下降(P<0.05)；兩組術后K+水平與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組產婦手術前后電解質比較

2.3 血流動力學兩組術前MAP、HR、SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后MAP、HR、SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后MAP與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后HR均較術前加快，兩組術后SpO2較術前下降(P<0.05)。見表6。

表6 兩組產婦手術前后血流動力學比較

2.4 術后并發癥A組和B組術后最高體溫分別為(37.87±0.56)、(38.06±0.64)℃。兩組術后最高體溫比較，差異無統計學意義(t=1.252，P=0.216)。A組發生切口愈合不良1例，低鈣4例，皮疹2例，血栓1例；B組發生切口愈合不良1例，低鈣1例。B組并發癥總發生率[6.67%(2/30)]較A組[26.67%(8/30)]低(χ2=4.320，P=0.038)。兩組產婦均未發生羊水栓塞、過敏性休克、溶血等嚴重并發癥。

2.5 住院時長、用血費用兩組產婦術后住院時長、用血費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組產婦住院時長、用血費用比較[M(P25，P75)]

3 討論

穿透性胎盤植入患者子宮肌層有較多的異生血管，且胎盤植入處子宮肌層菲薄，肌肉收縮力差，當胎盤剝離后剝離面大量開放，血竇無法快速閉合，一旦發生大出血，會迅速出現失血性休克、彌散性血管內凝血，甚至危及生命。及時止血并有效補充血容量是救治產后出血的關鍵手段。我國血資源非常緊缺，緊急情況下難以快速大量供血。異體輸血不僅醫療成本高，還增加了傳染性疾病血液傳播、感染、免疫反應等發生的概率。IOCS是指將術野中患者自身血液經過回收、抗凝、過濾、洗滌、濃縮等處理，再回輸至患者體內的操作[5]。緊急情況下，IOCS可以快速收集自身血液，解決血資源不足的問題，為搶救產婦爭取時間，大大提高了產婦搶救成功率。對急癥患者自體輸血可避免因融化加溫而導致輸血時機延誤，還能較大程度地保留紅細胞攜氧能力[6]。與輸注庫存血相比，IOCS具有快速、及時、新鮮攜氧等特點，是目前被推薦且具有較好應用前景的一項技術。

剖宮產術中回收的血液不可避免含有羊水及胎兒血液成分。既往由于擔心羊水栓塞及胎兒紅細胞同種免疫的風險，自體血回輸在產科被視為禁忌。有研究顯示，自體血中所含胎兒紅細胞對母體的影響無臨床意義，自體血中細菌等污染物水平與母體靜脈血無差別，甚至更低，使用自體血發生同種異體免疫反應的風險估算與正常陰道分娩時相似[7-8]。將IOCS用于剖宮產術是安全的，但尚缺乏大樣本隨機對照研究[9]。自2015年開始，我國逐步開展IOCS技術并不斷深入研究。

本研究發現，兩組凝血功能比較無明顯差異，所有患者的肝腎功能指標均在正常參考值范圍內。這提示在出血時即使使用IOCS，及時補充血容量及血制品，也不會明顯改變患者的凝血功能和肝腎功能。兩組產婦PT、APTT均較術前延長，Fib水平下降。這可能與圍手術期失血不同程度地激活了凝血系統和纖溶系統，同時補充了大量的晶膠體溶液，造成血液稀釋有關，但指標均在正常參考范圍內，其臨床意義不大。本研究還發現無論是否行IOCS，患者在輸血后均出現不同程度的低鈣血癥。這與紅細胞破壞后細胞內K+釋放以及抗凝劑的使用有一定關系。因此，在剖宮產術后尤其是輸血后要及時復查電解質，以防出現嚴重的電解質紊亂。

本研究結果顯示，兩組術后HR均較術前加快，兩組術后SpO2較術前下降。這與術中大量失血導致代償性心率加快有關。紅細胞丟失及大量液體的補充導致血液稀釋，整體攜氧能力下降進而SpO2下降，但所有血流動力學指標均在正常參考值范圍內。在術中補液量充足的前提下，兩組產婦血流動力學指標無明顯差異。這提示與異體輸血相比，IOCS對患者血流動力學無顯著影響。有研究指出，有產婦在剖宮產術中出現自體血回輸相關急性低血壓(acute hypotension correlating with autologous blood transfusion，AHABT)的現象，此現象可能與緩激肽釋放、檸檬酸鹽抗凝劑、回輸壓力、床旁白細胞過濾器等因素有關，但AHABT的臨床治療反應較好，及時停止自體血回輸以及使用血管活性藥可即刻糾正低血壓狀態[10]。本研究未發現有嚴重低血壓病例。B組總體并發癥發生率較A組低，兩組均無羊水栓塞、過敏性休克等嚴重并發癥發生，與既往研究結果[11]一致。這提示IOCS可減少異體輸血相關并發癥。

在本研究中，兩組產婦術中出血量無明顯差異，A組和B組術后Hb、HCT、PLT均較術前降低。這主要為穿透性胎盤植入術中大出血所致，隨著術中出血量的增多，上述指標下降更明顯。B組術后Hb水平較A組高，但B組術中及圍手術期輸注異體血量卻少于A組。這提示在出血量相當的情況下，IOCS糾正貧血的效果較異體輸血更佳，同時還可大大減少異體血制品的輸注及不必要的血制品浪費，與既往研究[12]一致。

有研究指出，IOCS可縮短患者剖宮產術后的住院時間，從而降低醫療及護理成本[12]。本研究中兩組產婦術后住院時長、用血費用無明顯差異，與上述研究結果[12]不同。這可能與本研究樣本量太小、產婦總體出血量相對較少有關，且受到非隨機對照研究的限制。從經濟學角度考慮，對普通剖宮產產婦常規使用IOCS是不適宜的，當產后出血率達到58.0%并且平均要輸注2 U異體紅細胞的情況下使用自體血才能節省費用[13]。當術中需要的輸血量≥4 U時，選擇IOCS的經濟效益才會更加明顯[14]。因此，建議對術前評估大出血風險較高的穿透性胎盤植入患者使用IOCS。

對穿透性胎盤植入產婦剖宮產術中應用IOCS是有效的，可大大減少異體血制品輸注及相關并發癥，緩解血資源緊缺的狀況。但是需要嚴格掌握適應證，在術前充分評估術中大出血風險的情況下可使用IOCS。由于本研究納入的RhD陰性患者較少，目前尚不能確定自體血回輸對RhD陰性產婦是否絕對安全，日后還需要進一步的研究。