改良去骨瓣減壓術聯合醒腦靜注射液治療中重度顱腦損傷臨床療效分析

李軍 楊鑫

(陜西省友誼醫院，陜西 西安 710068)

顱腦損傷是由車禍、硬物打擊、高空墜落等誘因引起的神經外科急癥，中重度顱腦損傷病情重、進展快、發病急、死亡率高。現代醫學認為，顱腦損傷的預后和受傷機制、損傷程度、手術方式、顱內壓高低、影像學特點、炎癥反應等因素息息相關，其治療關鍵是早期清除顱內失活組織和血腫，降低顱內壓。而標準去大骨瓣減壓術能有效清除顱內血腫，解除腦疝，降低病死率，但該術式會牽拉腦深部組織，導致腦組織結構移位，術后并發癥多[1]。而改良去骨瓣減壓術則能有效降低并發癥。醒腦靜注射液由梔子、麝香、郁金、冰片等組成，具有行氣涼血、開竅醒腦、解毒清熱、化瘀祛痰安神功效，能縮短顱腦損傷術后療效，提高療效和改善生活質量。本文主要探討改良去骨瓣減壓術聯合醒腦靜注射液治療中重度顱腦損傷療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2019年3月在本院救治的中重度顱腦損傷患者90例，按住院先后順序隨機分為對照組和研究組各45例。對照組中，男32例，女13例，年齡(48.45±2.68)歲；病程(1.44±0.36)h；研究組中，男30例，女15例，年齡(48.52±2.73)歲；病程(1.48±0.39)。納入患者均明確為中重度顱腦損傷，存在手術指征，入院1.5 h接受手術；格拉斯哥評分為3～8分；生存時間預期>3 d以上。已排除存在腦缺血、腦積水、腦腫瘤等疾病者；輕度顱腦損傷者；癲癇、顱內占位性病變者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究組予以改良去骨瓣減壓術，聯合靜脈滴注醒腦靜注射液治療。患者在全麻插管平穩后行改良去骨瓣減壓術，切口起于前發跡處、中線旁3 cm，向后至頂結節前，頂部骨瓣邊緣距離正中線4～5 cm，在頂結節前向顳部偏轉并向下延伸至顴弓中點。骨窗下界平顴弓、前至顳窩及額骨顴突、后至乳突附近，將顴突后方額骨和部分蝶骨咬除充分暴露前顱窩，可根據手術需要進一步暴露中顱窩和后顱窩，形成面積為9～10 cm×10～12 cm骨窗，其余止血、血腫清除、腦挫裂傷清除、等處理與標準去骨瓣減壓相同。術后給與常規抗感染、降低顱內壓、吸氧、保護腦神經等治療。并用醒腦靜注射液30 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d，連續2周。對照組予以標準去骨瓣減壓術。患者在全麻插管平穩后行標準去骨瓣減壓術，術后常規抗感染、降低顱內壓、吸氧、保護腦神經等治療。

1.3觀察指標[2-3]觀察兩組患者手術前、手術后2周GCS評分、MMSE評分變化情況。GCS評分總分15分，測量睜眼、語言、肢體運動三個方面，分數越高則恢復越好。MMSE評分總分30分，包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)，分值越高則恢復越好。比較兩組患者術后腦積水、遲發性血腫、切口疝、腦膨出、感染等并發癥發生率。比較兩組患者手術前、手術后2周炎癥指標CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α變化并比較。空腹抽取靜脈血，離心5 min后取上層清液，采用酶聯免疫吸附法檢測以上指標。

2 結 果

2.1GCS及MMSE評分的比較 兩組手術后2周GCS評分、MMSE評分均較手術前顯著下降(P<0.05)，且研究組下降幅度均顯著優于對照組(t=11.031、9.573，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組GCS評分與MMSE評分比較

2.2并發癥的比較 兩組發生腦積水、遲發性血腫、切口疝、腦膨出、感染情況分別為，對照組4例、3例、2例、3例、2例，并發癥發生率為31.11%；研究組為1例、1例、1例、2例、1例，并發癥發生率為13.32%。研究組顯著低于對照組(χ2=8.047，P<0.05)。

2.3炎癥相關因子比較 兩組手術前CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α含量比較差異無統計學意義(P>0.05)，手術后2周以上指標較手術前比較均顯著下降(P<0.05)，且研究組顯著優于對照組(t=12.564、8.453、7.971、14.524，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥因子比較

3 討 論

中重度顱腦損傷患者可在短時間內降低腦血流量，導致腦組織缺血缺氧，神經細胞因缺血缺氧導致炎癥、壞死、凋亡，發生神經功能障礙。標準去骨瓣減壓術雖然能降低顱內壓，但并發癥較多。相較于標準去骨瓣減壓術，改良去骨瓣減壓術有以下幾個優勢[4-5]：(1)改良術式骨窗下界至顴弓水平，可完整暴露出中顱凹底，減少腦干壓力，利于腦干周圍池開放，通暢腦脊液；(2)骨窗下界較低，能充分顯露中顱窩底，前顱窩底，減少腦組織外疝導致嵌頓，避免腦組織繼發性損害，緩解顱內壓；(3)改善去骨瓣減壓術視野清楚、暴露充分、減壓徹底，骨瓣邊緣距矢狀竇較遠，能避免矢狀竇損傷導致的大出血，能早期恢復神經功能。

醒腦靜注射液由郁金、梔子、麝香、冰片等組成，其中郁金具有開郁醒神、活血行氣功效；梔子涼血行氣、解毒；麝香芳香走竄，能活血通絡；冰片氣味芳香，諸藥共奏行氣涼血、清熱解毒、化瘀醒神開竅，安神定志。現代藥理學認為，冰片能提高中樞神經興奮性，促進血腦屏障；麝香水溶類物質能穿透血腦屏障，抑制炎癥反應，可降低血管通透性，可抑制腦組織白細胞浸潤性[6]；梔子能減輕腦水腫、脫水。報道稱，醒腦靜注射液能清除氧自由基，可減輕腦水腫作用[7]。

CRP、TNF-α是腦損傷敏感指標，其水平越高則說明顱腦損傷病情越重，持續時間越長。而IL-1β、IL-6由腦膠質細胞分泌，當顱腦損傷后這些炎癥因子或釋放入血，轉移至外周血中[5]。結果顯示，CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6經治療后均顯著下降，且采用改良去骨瓣聯合醒腦靜注射液以上炎癥因子下降更加顯著，分析原因，可能是改良去骨瓣減壓術能有效清除血腫，改善神經細胞缺血缺氧狀態，同時醒腦靜注射液能進一步減輕腦水腫，減少神經細胞凋亡，減少介導炎癥反應細胞因子，從而改善預后，提高患者生活質量標準去骨瓣減壓術雖然能降低顱內壓，但手術過程中會造成腦部深部結構發生不同程度移位或牽拉，致使腦脊液逐漸向減壓側移動，引起腦積水、腦膨出等并發癥發生[8-9]，且暴露面積大，容易引起感染等不良反應，而改良去骨瓣減壓術則能降低以上風險性，故并發癥相對較低，總之，該治療方案安全性高，能早期抑制炎癥反應，恢復神經功能。