聯合神經阻滯麻醉與全身麻醉在老年全髖關節置換術中的效果分析

陳杰 張振

(1.銅川市人民醫院麻醉科，陜西 銅川 750001；2.空軍軍醫大學唐都醫院麻醉科，陝西 西安 710038)

多數老年患者伴有一定基礎疾病，身體機能調節能力較差，給全髖關節置換術的麻醉處理方法提出了較高要求。目前臨床多采用全身麻醉、腰部麻醉等方法來進行手術。術中全身麻醉的麻醉效果雖范圍較廣，但卻易引起血流動力學波動，促使手術風險加大[1]。神經阻滯麻醉將局部麻醉藥物注射進神經叢、神經干等附近，達到對神經支配范圍產生麻醉的效果。研究[2-3]顯示，神經阻滯麻醉可針對全身麻醉進行取長補短，減少全身麻醉的缺陷，縮短患者術后蘇醒時間及加快恢復進程，且部分患者采用單一麻醉的效果不盡人意。本文主要分析聯合神經阻滯麻醉與全身麻醉在老年全髖關節置換術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月至2019年1月收治的60例接受全髖關節置換術的老年患者，以隨機數字法分為全麻組和聯合組各30例。全麻組男女比例17∶13，年齡61～85歲，平均(71.55±5.08)歲；體質量48～87 kg，平均(65.47±7.81)kg；術中行內固定者15例，術中行非固定者15例；聯合組男女比例8∶7，年齡62～85歲，平均(72.25±5.60)歲；體質量49～88 kg，平均(65.85±7.56)kg；術中行內固定者17例，術中行非固定者13例。納入患者年齡均≥60歲；心臟、肝臟、腎臟等器質性器官功能正常；可進行有效溝通。已排除對使用麻醉等相關藥物過敏；有循環系統疾病及凝血障礙；存在惡性腫瘤；麻醉穿刺部位存在感染者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2方法 全麻組患者行全身麻醉，術前不予給藥且8 h禁止飲食。進手術室后開放靜脈通路，并在患者進入麻醉狀態后行橈動脈穿刺或足背動脈穿刺，同時行頸部右側靜脈穿刺。依次靜脈注射咪達唑侖(國藥準字H10980026，江蘇恩華藥業集團有限公司)0.03～0.05 mg/kg；舒芬太尼(國藥準字H20054171，宜昌人福藥業有限責任公司，規格1 mL：50 μg)0.1～0.2 μg/kg；依托咪酯(國藥準字H32022999，江蘇恩華藥業集團有限公司)0.2～0.3 μg/kg；順苯磺酸阿曲庫銨(國藥準字H20060869，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)靜脈注射0.15～0.25 mg /kg。注射完畢，在可視喉鏡下完成氣管插管，完成機械通氣治療。為維持麻醉效果采用微量泵靜脈注射瑞芬太尼(國藥準字H20030199，宜昌人福藥業有限責任公司)0.2～0.3 μg/kg(kg/min)及丙泊酚(國藥準字H20030113，四川國瑞藥業有限責任公司)3～5 mg/kg(kg/h)。術中維持腦電雙頻指數檢測儀在45～60區間，并間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨。此外，術中需全程監控和患者的心電圖、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度。聯合組在全麻組基礎上行神經阻滯麻醉，術前4 h禁止飲水,8 h禁止飲食。進入手術室給予鼻導管吸氧，選擇10～14 MHz的超聲探頭，后正中線與兩側髂嵴最高點連線后的交點處行體側掃描，掃描L2～3的橫突與L3～4，暴露腰方肌、豎脊肌及腰大肌，掃描到腰叢神經后在探頭引導下采用穿刺針進行穿刺，針尖穿過橫突時回抽，確認無回血后將0.5%布比卡因(國藥準字H43021409，湖南中南科倫藥業有限公司，規格5 mL 25 mg)靜脈推注5 mL，3 min后探頭顯示穿刺部位旁無靜脈流血，且患者無不良反應，即將剩余15～20 mL藥液全部注入。坐骨神經阻滯：將坐骨結節和股骨大轉子連接，利用超聲探頭在其中點行橫切，半腱肌和股二頭肌均呈低回聲狀態，坐骨神經位在外側呈卵圓形或三角形的高回聲，根據內法線穿刺并注入0.5%布比卡因15 mL。

1.3觀察指標 觀察兩組患者麻醉阻滯時間、麻藥起效時間。評估兩組患者術后2，12，24，48 h的視覺模擬疼痛(VAS)評分，使用VAS 10 cm直尺，標滿10刻度，表示疼痛程度由無痛(0分)至難以忍受的劇痛(10分)，直尺標有刻度的面背向患者，由患者本人標出自身疼痛對應位置，并交由有經驗醫師進行評分。評估兩組不同時期的血流動力學指標(平均動脈壓及心率)，T0：手術插管時：T1：手術切皮時；T2：縫合切口時；T3：麻醉蘇醒30 min時。統計兩組不良反應發生情況。

2 結 果

2.1麻醉阻滯及起效時間的比較 全麻組麻醉阻滯時間為(13.28±2.51)min、麻醉起效時間為(10.52±2.81)min；聯合組麻醉阻滯時間為(7.68±2.44)min、麻醉起效時間為(4.82±1.42)min。聯合組顯著短于全麻組(t=8.762、9.916，P均<0.05)。

2.2VAS評分的比較 聯合組術后2，12，24，48 h VAS評分均顯著低于全麻組低(t=6.951、7.331、5.467、6.031，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分的比較分]

2.3血流動力學指標的比較 兩組T0心率及動脈壓比較差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組T1～3心率及動脈壓顯著低于全麻組(t心率=4.120、4.502、6.568，t動脈壓=6.722、5.714、5.548，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學指標的比較

2.4兩組不良反應對比 全麻組發生嗜睡3例、頭暈2例、嘔吐1例、肺部感染1例、惡心3例，總發生率為33.33%；聯合組發生嗜睡1例、頭暈1例、嘔吐0例、肺部感染0例、惡心1例，總發生率為10.00%。聯合組麻醉后不良反應發生顯著低于全麻組(χ2=4.818，P<0.05)。

3 討 論

一直以來，全身麻醉即為全膝關節置換術的臨床首選，但因術中行氣管插管，而會厭部及聲門部均為不易顯露處，導致護理人員插管困難，進而造成患者呼吸不暢，甚至出現瀕死感或威脅生命，且全身麻醉后患者蘇醒時間延長，常致情緒焦躁，可能原因在于老年患者機體代謝能力差，無法有效將麻醉藥物通過呼吸系統及肝臟系統快速降解或排出體外[4-5]。神經阻滯麻醉相比全身麻醉而言范圍相對局限，所造成的影響也隨之減少，更利于術后醫護人員對患者進行管理。此外，采用超聲探頭對神經位置精準定位，可有效且清晰地注射麻醉藥物，其安全更有保障。當然，神經阻滯麻醉因作用范圍較小，也存在不能滿足術中需求的情況，故臨床常使用一定藥物來幫助獲得最佳麻醉效果[6]。全身麻醉及神經阻滯麻醉均為全膝關節置換術的常見麻醉方法，兩者單獨使用均安全有效。研究[7]顯示，在安全系數相同情況下聯合不同麻醉方法，有利于增強患者術中舒適感和促進患者術后恢復。

本文結果顯示，神經阻滯麻醉聯合全身麻醉的麻醉阻滯時間及起效時間更短。聯合組術后2，12，24，48h VAS評分、T1～3心率及動脈壓顯著低于全麻組，說明阻滯麻醉聯合全身麻醉有助于減輕術后疼痛、穩定心率及動脈壓。研究[8]顯示，神經阻滯可減少術中麻醉藥物劑量，有利于患者術后早日恢復及下床活動；還有研究[9]顯示，近年來在超聲探頭引導下，神經阻滯麻醉在操作時更為精準，可有效提升阻滯效果，幫助患者減少術中刺激和減輕疼痛，維持心率及動脈壓相對穩定。因此，神經阻滯麻醉可最大限度發揮阻滯優勢，幫助彌補全身麻醉術中不適感。本文結果顯示，聯合組麻醉后不良反應發生率為10.00%，與全麻組的33.33%相比明顯低，說明聯合神經阻滯麻醉與全身麻醉可有效降低不良反應發生率，這與趙國良等[10]的研究結果基本一致。

綜上所述，老年人在全髖關節置換術中應用神經阻滯聯合全身麻醉，有利于保持術中血流動力學監測指標相對穩定，減輕術后疼痛，創造相對舒適的手術環境，且可減少不良反應，從而促使術后康復。