超聲引導下胸膜活檢術診斷不明原因滲出性胸腔積液價值分析

張耀仁 張利 頓國亮

(寶雞市中心醫院超聲醫學科，陜西 寶雞 710061)

胸腔積液在呼吸系統疾病中較為常見，分為漏出性、滲出性，其中漏出性胸腔積液的主要誘發因素為心肝腎功能不全，有原發疾病，較易確診；滲出性胸腔積液的主要誘發因素為腫瘤、結核性胸膜炎[1]。現階段，在診斷其病因的過程中，胸腔積液細胞學病理檢查、病原菌、一些相關標志物檢測能夠將有效依據提供給臨床，但是仍然無法明確診斷一些原因不明胸腔積液患者[2]。在鑒別診斷胸腔積液的過程中，胸膜活檢術發揮著極為重要的作用，大量胸腔積液則是胸膜活檢的主要對象[3]。本文主要分析不明原因滲出性在胸腔積液超聲引導下胸膜活檢術診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2019年1月至5月于我院就診的不明原因滲出性胸腔積液患者67例，其中男35例，女32例，年齡19～78歲，平均(46.2±7.5)歲。疾病部位：單側54例、雙側13例；影像學肺部病灶：存在20例、不存在47例；患者類型：初診54例、復診13例；胸腔積液量：大量8例、中量42例、少量17例；胸腔呈包裹狀或分隔狀：是53例、否14例。納入患者均經胸部影像學檢查確診為不明原因滲出性胸腔積液；均經細菌學檢查、生物化學、支氣管鏡檢查、痰脫落細胞查癌細胞、血清結核抗體檢查等提示有滲出液。已排除有胸膜活檢禁忌癥者；依從性較差者。

1.2方法 采用意大利百盛Mylabtwice彩色超聲儀，用2.503.5MHz低頻凸陣探頭、6.0～15.0MHz高頻線陣探頭檢查胸膜深部病變、淺表病變。應用美國BARD公司生產的MG1522型第三代可調式自動活檢槍，射程為15 mm、22 mm。將GALLINI 16 G×20 cm一次性活檢針設定為穿刺針，取材長度為15 mm、22 mm。均采用超聲引導下胸膜活檢術，依據病灶部位讓患者取側臥位或俯臥位，經皮超聲檢查病灶區對應胸壁處，將病變形態、大小、內部回聲等特點記錄下來，特別是病變和周圍組織毗鄰關系，對病灶內部及周圍血流情況進行觀察，將正常肺組織、大血管避開，將最佳進針途徑選取出來，標記在體表處。盡可能將病灶邊緣或胸膜最厚處具有較為豐富的血流信號，同時能夠將大血管避開、病灶內壞死液化區域選取出來取樣，對患者進行局部麻醉，方法為對其應用5 mL 2%利多卡因，超聲引導下向可疑病變部位前緣進針，在安全射程范圍內穿刺病變活檢，在3、6、9點方向常規取材2～3處，用10%甲醛固定標本后送病理檢查。完成穿刺后第一時間按壓，同時對局部出血情況進行超聲檢查。對患者生命體征進行觀察，對其氣胸存在情況進行常規X線透視檢查。術后督促患者對劇烈活動或咳嗽的現象進行嚴格避免。

1.3病理結果判斷 胸膜活檢取材成功：病理檢查有胸膜組織存在于活檢物中；取材失敗：病理檢查只有纖維組織、脂肪細胞、橫紋肌存在于活檢物中[4]。成功取材后判斷所取組織：慢性炎癥：對炎癥細胞、淋巴細胞存在情況進行觀察；結核：對干酪性壞死、郎罕細胞、類上皮細胞存在情況進行觀察，必要的情況下進行抗酸染色；腫瘤：對腫瘤細胞存在情況進行觀察，必要的情況下進行免疫組織化學檢測[5]。

2 結 果

67例患者中，胸膜活檢70例次，其中64例為1次，3例為2次。68例次取得胸膜組織，取材成功率為97.1%。確診為惡性腫瘤35例，其中18例為腺癌，9例為鱗癌，5例為惡性胸膜間皮瘤，3例為小細胞癌；結核25例，非特異性炎癥7例。組織學類型確診率為89.6%。3例次發生并發癥，并發癥發生率為4.3%，其中胸膜反應1例(停止穿刺后，予患者皮下注射0.3 mL 1%腎上腺素，患者的臨床癥狀得到有效緩解)；顯著胸痛1例，胸部不適1例(囑患者休息后，臨床癥狀得到有效緩解)。見表1。

表1 67例患者的診斷結果[n(%)]

3 討 論

胸膜本身病變是胸腔積液的主要病因，在各種診斷手段中，胸膜活檢最為有效。閉式胸膜活檢是臨床將胸膜組織標本獲取過來過程中采用的傳統方法，病因診斷率在40%～75%之間，具有相對較多的并發癥。CT或超聲引導下活檢能夠促進診斷效率的提升[5]。本文結果顯示，67例患者中，胸膜活檢70例次，其中64例為1次，3例為2次。68例次取得胸膜組織，取材成功率為97.1%。超聲引導下胸膜活檢術具有多方面的優越性，其具有較廣的適應癥，活檢針不需要向胸腔進入就能夠將胸膜組織獲取過來，胸膜腔分隔呈網格狀，在一些情況下少量胸腔積液只有胸膜增厚，也可以活檢。同時，其具有較高的活檢組織取材成功率。超聲引導能夠對進針深度、方向進行全程實時監測、掌握，和以往的盲檢不同，具有更為準確的取材，其針芯凹槽全部擊穿胸膜外層到內層，將全層胸膜組織獲取過來，由于具有較小的損傷，因此能夠多次、多部位取材，具有較高的成功率。此外，其還具有較少的并發癥，患者具有較小的痛苦。應用16G型活檢針，相對較細，因此具有較小的損傷，自動切割具有較快的速度，患者具有較小的痛苦。其對患者身體狀況具有較低的要求，只要患者能夠對胸腔穿刺進行耐受，那么就能夠給予其胸膜活檢術。其還具有較低的費用，極易為患者及其家屬所接受。

本文結果表明，確診為惡性腫瘤35例，其中18例為腺癌，9例為鱗癌，5例為惡性胸膜間皮瘤，3例為小細胞癌；結核25例，非特異性炎癥7例。組織學類型確診率為89.6%。很多因素均對病理活檢確診率造成了影響，如疾病本身特點，如低蛋白血癥、淋巴回流受阻等是惡性胸腔積液患者胸腔積液的主要誘發因素，那胸膜活檢就無法明確診斷；如病變早期缺乏典型的病理改變、病變局限或沒有對壁層胸膜造成侵犯等造成沒有腫瘤細胞存在于穿刺部位，從而促進陰性結果的出現；如胸膜活檢時期不同，其就具有不同的陽性率。診斷陽性率也受到標本大小、醫師操作熟練程度、病理科醫師診斷經驗等的影響。和CT引導下胸膜活檢相比，超聲引導下胸膜活檢具有顯著優勢，其能夠全程實時監測，具有更為準確的定位。同時，其還能夠將射線暴露避免，將大血管避開，促進出血幾率的降低。此外，其還具有較為低廉的費用、較強的可重復性、較短的穿刺費時，極易為患者所接受。超聲引導下能夠對進針角度、方向進行隨時調整，如果患者具有少量胸腔積液，那么活檢針應該盡可能平行于胸膜、肺組織，從而使安全性得到有效保證，并將較大胸膜組織盡量獲取過來[6]。

本文結果顯示，3例次發生并發癥，并發癥發生率為4.3%，其中胸膜反應1例、顯著胸痛1例、胸部不適1例，說明超聲引導下胸膜活檢術具有較為輕微的并發癥，安全性有保證。

總之，為了促進并發癥發生的減少、穿刺成功率的提升，臨床應該對超聲引導下胸膜活檢術的適應癥進行熟練掌握，術前將其相關知識充分告知患者，將患者的緊張情緒、思想顧慮消除，對胸膜反應的發生進行有效避免[7-8]。同時還要充分局部麻醉，保證操作者中超聲科意識經驗豐富，臨床醫師技能熟練。