一期全膝關節(jié)置換術治療老年人膝關節(jié)周圍骨折的研究現(xiàn)狀

郭櫟楓，尹良軍

（重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，重慶）

0 引言

隨著我國人口老齡化，老年人的骨折不斷增多，在低能量創(chuàng)傷下便可導致骨折。其中約50%的骨折發(fā)生在膝關節(jié)周圍[1,2]，老年人的膝關節(jié)周圍骨折由于骨質(zhì)疏松和骨關節(jié)炎等因素，屬于復雜性骨折。目前的主要治療手段是切開復位內(nèi)固定[3,7-10]。但由于上述骨折的復雜性，導致內(nèi)固定效果不滿意，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及繼發(fā)性骨關節(jié)炎（OA），需要二期手術治療。為解決預后問題和減少手術次數(shù)。Wolfgang[11]率先報告了通過一期全膝關節(jié)置換術（Primary Total Knee Arthroplasty，PTKA）治療了1例股骨遠端骨折的類風濕關節(jié)炎患者。之后陸續(xù)有個案和系列報道[12-15]。這些研究都取得的相對令人滿意的結果。本文將針對一期TKA治療老年人膝關節(jié)周圍骨折的適應癥，手術相關問題，優(yōu)勢及并發(fā)癥等進方面進行綜述，為老年人膝關節(jié)周圍骨折治療方案提供參考。

1 一期TKA治療老年人膝關節(jié)周圍骨折的手術適應癥和手術相關問題

一期TKA治療老年患者膝關節(jié)周圍骨折的適應癥主要有：（1）骨折前有骨關節(jié)炎的老年人膝關節(jié)周圍骨折患者；（2）骨質(zhì)疏松伴有膝骨關節(jié)炎的復雜關節(jié)內(nèi)骨折；（3）老年患者膝關節(jié)復雜性骨折，關節(jié)受累而內(nèi)固定不能實施的患者。

一期TKA治療老年人膝關節(jié)周圍骨折不同于普通的TKA，需要關注骨折后的軟組織狀態(tài)[17-20]。軟組織損傷較輕的患者，可盡快手術，軟組織損傷較重的，需等待軟組織條件好轉(zhuǎn)，但最好不超過3周[26]。患者通常采用平臥位及前正中髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，暴露過程中保護髕韌帶，PTKA治療膝關節(jié)周圍骨折，截骨和處理骨缺損是關鍵。Vince[21]描述的TKA的三步法：重建脛骨上端作為基板，處理屈曲間隙，處理伸展間隙的處理，也是一期TKA治療老年人膝關節(jié)周圍骨折的關鍵步驟，主要目標是使患者能夠在手術后立即站起來并恢復功能。術中需要保護韌帶止點，術中需先進行骨折復位，臨時固定后再截骨。假體的選擇取決于骨折水平和干骺端破壞的程度。如：當骨折累及脛骨或股骨副韌帶時，應使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體。如果嚴重的干骺端破壞，則應使用節(jié)段性大假體。對于大型假體，不建議使用止血帶。而且建議在老年患者中也使用氨甲環(huán)酸，因為其禁忌癥越來越少[22]。

2 一期全膝關節(jié)置換術治療老年人膝關節(jié)周圍骨折的優(yōu)勢

治療膝關節(jié)周圍骨折的主要目標是骨折復位和恢復下肢力線，從而恢復良好的膝關節(jié)功能。老年人常伴有程度不等的骨關節(jié)炎，關節(jié)軟骨的破壞和骨質(zhì)疏松。據(jù)報道，老年性骨折后的退行性變增加了三倍。而骨質(zhì)疏松導致的骨密度和骨量不足，易導致內(nèi)固定失敗，進而發(fā)生，從而需要二期TKA治療。在老年患者復雜膝關節(jié)骨折中進行內(nèi)固定后的患者內(nèi)固定失敗率達30-79%，其中患者年齡，骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折和最初移位是危險因素。嚴重骨質(zhì)疏松癥患者的膝關節(jié)周圍骨折后，難以獲得可靠的內(nèi)固定，對于這些患者，經(jīng)常禁止承重至少6周，這極大地限制了運動，而這些患者在沒有承重的情況下也無法使用拐杖。而在膝關節(jié)嚴重粉碎性骨折合并骨質(zhì)疏松和骨關節(jié)炎時，則使用內(nèi)固定后禁止承重的治療策略就值得高度懷疑了。此外，當內(nèi)固定后治療效果不好時，由于年齡和兩步或一步材料消融和植入的風險，這些患者不一定總是能接受二期TKA[7-10]。二期TKA相對于一期TKA，對手術的要求更高，并且并發(fā)癥更多。此外，在下肢骨折治療中，首要要求是盡快恢復完全負重，以避免引起高死亡率的臥床相關并發(fā)癥，如褥瘡，下肢深靜脈血栓和墜積性肺炎等。在膝關節(jié)中，使用關節(jié)置換術重建不僅可以恢復完全負重，還可以立即下床進行關節(jié)活動[7-10]。因此，TKA重建可能是唯一能同時滿足上述兩項要求的手術選擇，并且能有效的減少手術次數(shù)。

3 一期TKA治療老年人膝關節(jié)周圍骨折的手術效果

一期TKA治療老年人膝關節(jié)周圍骨折的結果令人鼓舞，并且顯著好于保守治療或內(nèi)固定失敗后再行置換。骨折后一期TKA并發(fā)癥發(fā)生率在8%至42%之間，翻修率低，功能結果通常令人滿意。在骨折后先保守治療后再行TKA的，并發(fā)癥發(fā)生率在20%至48%之間，假體翻修率在8%至20%之間，并且僅有75%的功能性結果令人滿意[7-10]。法國髖關節(jié)及膝關節(jié)學會（SFHG）對涉及脛骨近端或股骨遠端的復雜關節(jié)骨折的一期TKA進行了多中心回顧性分析，共有26例患者（21例女性，5例男性），平均年齡80.5歲（范圍70至98歲），平均ASA評分2.2，術后即刻有6例患者（占23%）發(fā)生了全身并發(fā)癥。一名女性患者術后五天因腦血管意外（CVA）死亡，盡管進行了系統(tǒng)的預防，但仍有兩名患者發(fā)生了下肢靜脈血栓，其中之一引起了肺栓塞。4例患者（占15%）發(fā)生了與關節(jié)置換術相關的局部并發(fā)癥，1例患者發(fā)生了的可解決的傷口并發(fā)癥，并伴有腓骨神經(jīng)麻痹。除此之外，功能效果令人滿意，運動范圍恢復良好。但是，Parker評分平均降低了1.7分，尤其是術前Parker評分低的情況則結果更差[10]。Abdelbadie A等人在2011年6月至2015年12月之間，分析了22例一期TKA和21例ORIF的臨床療效。平均隨訪時間為27個月。與ORIF患者相比，TKA患者的膝關節(jié)活動范圍以及KSS膝關節(jié)和功能評分明顯更好。并發(fā)癥發(fā)生率較低的TKA患者可以接受術后早期全負荷治療。總之，對于脛骨平臺復雜性急性骨折的老年患者而言，進行一期TKA是一種有效的治療選擇[24]。國內(nèi)吳慧敏等人對于19例老年重度膝關節(jié)炎伴脛骨平臺骨折采用了TKA，并隨訪6個月至3年，患者術后三個月膝關節(jié)屈伸角度達到95-100度，HSS評分為82-90分，術后六個月膝關節(jié)屈伸角度達到100-120度，HSS評分為85-96分，均達到了滿意的臨床效果[27]。王上增等在19例一期人工全膝關節(jié)置換術治療股骨髁上骨折合并膝骨關節(jié)炎隨訪2-4年，均取得滿意的效果[28]。

雖然一期TKA在治療老年人膝關節(jié)周圍骨折相對于ORIF有著很多方面的優(yōu)勢，但仍存在很多問題。研究表明，在有關節(jié)周圍骨折史的患者中，TKA的結果較不令人滿意，并且與術后并發(fā)癥的風險較高有關。Suzuki等人表明，先前的骨折史和內(nèi)固定殘余是TKA術后感染的主要危險因素[29]。Civinini等人證明，有脛骨平臺骨折病史的患者中的TKA需要特殊的技術解決方案，并且并發(fā)癥發(fā)生率更高（32%）。同時，一期TKA對手術操作的要求極高，材料等費用也相對傳統(tǒng)內(nèi)固定更高[30]。

4 小結

對于老年人膝關節(jié)周圍骨折的病人，使用PTKA進行重建是一種手術選擇，它的主要優(yōu)勢由于可以盡早恢復負重，減少了褥瘡，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且由于可以立即進行關節(jié)運動和早期下床活動，最大程度保存了關節(jié)功能。但PTKA治療老年人膝關節(jié)周圍骨折尚缺乏大規(guī)模和多中心的臨床研究及長期隨訪資料，隨著臨床資料的豐富及手術技術的日臻完善，一期全膝關節(jié)置換術治療老年人膝關節(jié)周圍骨折會更好的減輕患者的痛苦和負擔。