基于TACE對原發性肝癌的綜合治療的研究進展

包佳男，劉珍

（1.內蒙古民族大學臨床醫學院，內蒙古 通遼；2.內蒙古民族大學附屬醫院普外，內蒙古 通遼）

0 引言

原發性肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）的發病率一直無法得到有效的控制，并且其致死率在所有惡性腫瘤排名第3位，其中，在中國的死亡發生率占全球的死亡發生率的52%左右，可見HCC是威脅我國乃至世界人類生命健康的高危疾病之一[1]。手術治療的方法是最為直接的首選療法，但最關鍵的是需要在早期進行診斷，才可能取得滿意療效，70%-80%的患者是在晚期才被確診，錯過了手術的最佳機會，隨著醫學知識的更新和醫療技術的不斷成熟，使經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）的非手術綜合治療方案逐步成為了中晚期患者的替代療法，療效顯著，得到臨床工作者和研究人員的一致認可。

TACE是指腫瘤細胞在化療藥物作用下被殺傷，利用栓塞劑將腫瘤的血流阻斷并中斷其血液供應，進一步使腫瘤壞死，因此種治療方法相對安全和創傷性小及毒副作用小的特點，而在臨床上應用較多，是眾多不具有手術可能的HCC患者的理想治療方法之一。雖然TACE治療效果明顯，但在單獨治療過程中仍具有一定的困難，例如因腫瘤的進展、腫瘤的位置及大小、栓塞不徹底等原因而造成術后腫瘤壞死不完全，因HIF-1α的增加和VEGF的高表達等而促使血管內皮增生，腫瘤的復發率也隨之增加，最終導致其遠期治療效果不甚理想[2]。因此，運用TACE聯合消融治療、放射治療、藥物治療等成為目前國際上研究熱點，為中晚期復雜HCC手術提供新的治療可能，提高HCC患者生存率，延長患者生命時間意義重大，對醫學的發展發揮著積極的作用。

1 TACE聯合消融治療

1.1 聯合射頻消融(radio-frequency ablation，RFA)治療,是利用高能高頻電流所產生的熱量來進一步促進腫瘤細胞的壞死，減少腫瘤復發的可能性[3]。有研究[4]在1998年到2016年期間，共收集了420名HCC患者，其中311名患者應用TACE治療HCC，其余109名患者應用TACE聯合RFA進行治療，通過比對兩組患者預后情況，TACE+RFA組的中位生存時間高出TACE組24.8個月，P＜0.001，TACE+RFA的療效更佳。另有研究對60名HCC患者分別采取TACE和TACE+RFA方案，觀察比較兩組患者的Th1、Th2細胞因子水平和治療后生存狀態，同樣證實了TACE+RFA治療組的優勢更加明顯。

1.2 聯合微波消融術（microwave ablation，MWA）較RFA有更高的消融溫度，能夠利用產生的微波場殺傷范圍更廣的腫瘤細胞，較手術治療有更高的安全性，能夠降低肝臟儲備功能低所帶來的的制約，因而近年來在臨床上被廣泛應用[5]。梁輝[6]等對2015年5月至2016年5月入院治療的100名HCC患者隨機分為兩組，觀察比較單純TACE和TACE聯合MWA后患者的甲胎蛋白、肝功能、生存率、不良反應等水平，后者的患者生存時間更長，療效更佳。

1.3 聯合無水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI）利用無水酒精的脫水固定功能增加腫瘤細胞的凝固性壞死程度，而對周圍組織損傷較小，是最常采用的化學性消融方法之一。但PEI仍具有很多局限性，并對較大腫瘤的治療效果不理想。有研究[7]通過分析對比HCC患者各25例，在分別采用TACE、TACE+PEI兩種方法后的總療效率、3年期生存率、甲胎蛋白、肝功能以及不良反應情況，結果表明TACE+PEI組患者總療效率、治療后1年、2年、3年各階段患者的生存率及甲胎蛋白水平明顯優于TACE組患者，肝功能情況和不良反應情況無統計學意義，但可控制在常規水平內，效果較好。

1.4 聯合高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）利用所積聚一定程度的超聲波作用于腫瘤患者的治療靶區，造成腫瘤壞死[8]。方敏潔[9]等將收治的126例中晚期肝癌患者分成TACE、TACE+HIFU兩組，在治療4周后，通過比較患者的治療效果和分化簇3（CD3+）、分化簇4(CD4+)、以及分化簇4/分化簇8（CD4+/CD8+）等免疫功能指標，認為TACE+HIFU治療方案可以增強HCC患者的免疫力，明顯增加患者的生存率和生存時間，而并發癥風險未明顯增加，具有高效、安全、無創的特點和臨床價值。

2 聯合放射治療（Radiotherapy）

主要適用于無法行手術治療或腫瘤已轉移到肝外的HCC患者，包括常規放射、體部伽瑪刀及三維適形等放療方式。隨著放療技術的進一步提高，明顯改善了以往放療的副作用大的不足[10]。周凡[11]等最新研究顯示TACE+125I粒子植入治療復雜HCC患者的有效率和控制率明顯優于單純TACE治療組，其2年內的生存率也高于單純TACE組。另有研究[12]證實TACE+體部伽瑪刀方案對巨塊型肝癌的近期治療有效率相對較高，嚴重毒副反應相對較低。

3 聯合藥物治療

3.1 聯合分子靶向藥物治療，已成為廣大臨床醫生和科研人員的重要研究部分，可與TACE起到協同作用，達到治療腫瘤的目的。Xue-Fen Lei[13]等于2009年至2011年收集了67例中期HCC患者并隨訪到2014年或直至患者死亡，研究發現TACE+索拉非尼治療組的中位總生存期比TACE組的患者高13.2個月，其皮疹和高血壓等并發癥要高于TACE組，但無嚴重的不良事件，治療效果明顯。Zhu Yuxia[14]等的最新研究表明，TACE聯合用于治療晚期胃癌的靶向藥物--阿帕替尼，對HCC患者有效，他們將2015年3月至2016年3月收治的88名HCC患者，隨機分成TACE組和TACE聯合阿帕替尼治療組，結果聯合治療組的疾病控制率、客觀緩解率和無病生存率明顯高于單獨使用TACE組，明顯改善患者的預后，增加了患者總生存期。

3.2 聯合碳酸氫鈉治療，有研究表明，中和瘤內乳酸性酸中毒合并葡萄糖剝奪可能是一種有效控制腫瘤的方法。晁明[15]等將HCC患者分成TACE+碳酸氫鈉組及TACE組進行治療，并對療效進行比較，在非隨機對照研究中，TACE與碳酸氫鹽的腫瘤殘留比單純TACE組低6.4倍。通過隨后的隨機對照研究概括了這種差異，說明碳酸氫鈉顯著增強TACE的抗癌活性，療效明顯，為HCC的綜合介入治療提供了新的方向。

3.3 聯合中藥治療，相比西藥，中藥在腫瘤等疾病的治療中由于不良反應相對少，藥性溫和，逐漸被臨床醫生認同。相關臨床實驗[16]證實了TACE分別聯合康萊特或梾香烯、槐耳顆粒、肝復樂等中草藥治療HCC，效果較單純TACE治療腫瘤顯著，并毒副作用較小。

綜上所述，對于中晚期的無法行手術治療的HCC患者而言，目前尚無針對性的、完全有效的非手術治療方法，治療多受限于腫瘤的大小、位置、分期、患者耐受程度等多種復雜因素。面對種種困難，不斷總結臨床經驗，有針對性的從更深層次分析基于TACE對原發性肝癌的綜合治療的研究進展，選擇合理的以TACE為基礎的多種綜合治療方案，是提高患者生存率，延長患者生命時間的關鍵，并為中晚期復雜HCC手術提供新的治療可能，意義重大。