以疲乏、哈欠為主要癥狀的急性腦梗死1 例

田朕軒，羅軍，任香蘭，許學杰

（四川綿陽四0四醫(yī)院 神經(jīng)內科，四川 綿陽）

1 資料

患者男，44歲，因“疲乏、哈欠3天”，于2019年1月8日來我科門診。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)疲乏，反復哈欠，無頭痛、肢體功能障礙、言語不清、睡眠障礙等。門診查體：心肺腹（-）。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，言語流利，對答切題，雙眼各方向活動自如，無復視、眼震，雙側瞳孔等大形圓，直徑2.5mm，光敏，鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側肢體深淺感覺對稱存在，四肢肌張力正常，肌力V級，腱反射（++），病理征（-），頸無抵抗。既往史：糖尿病史14年，注射胰島素控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖控制情況。家族史：無家族史，既往無類似病史。頭顱MRI提示腦橋偏左前部團片狀T1WI稍低、T2WI及壓脂壓水相稍高，DWI彌散受限，ADC呈低信號影，大小約0.7cm*1.0cm*1.5cm。初步診斷：急性橋腦梗死，收入院后查血常規(guī)、肝腎功、電解質、凝血、心肌酶、血氣正常。血脂：總膽固醇 6.69mmoL/L；隨機血糖：10.02mmoL/L；腫瘤標記物全套無異常；艾滋及梅毒抗體(-)。心臟彩超、胸部CT：（-）；動態(tài)心電圖正常；頸動脈彩超：右側鎖骨下動脈起始段、右側頸總動脈膨大處粥樣硬化；頭頸部CTA：未見明顯異常。最終診斷：（1）急性橋腦梗死（TOAST分型:小動脈閉塞型）；（2）2型糖尿病；（3）高膽固醇血癥；（4）頸動脈粥樣硬化。診療經(jīng)過：予阿司匹林腸溶片+氫氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片調脂固斑，依達拉奉清除氧自由基，內分泌專科指導糖尿病飲食及胰島素控制血糖，14天后癥狀癥狀好轉出院，隨訪1年，患者無神經(jīng)功能缺損癥狀，NIHSS：0分，改良 mMRS：1分。

2 討論

2017AHA/ASA“無癥狀性腦血管病患者的卒中預防”的科學聲明指出：無癥狀性腦血管病（Silent CerebroVascular Disease，SCVD）包括無癥狀腦梗死（Silent Brain Infarcts，SBI）、推測為血管源性的白質損害（White matter lesions of presumed vascular origin，WMH）、腦微出血（Cerebral Microbleeds，CMB），是卒中的一級預防指征[1]。近年來，腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）也同樣成為國內外研究的熱點，CSVD是指顱內小血管病變所致的缺血性或出血性腦損傷的一組臨床和影像綜合癥，占卒中的20-30%，包括近期皮質下小梗死(recent small subcortical infarct, RSSI)、腔隙、白質高信號(white matter hyperintensities,WMHs)、血管周圍間隙(perivascular space, PVS)、腦微出血(cerebral microbleeds, CMBs)和腦萎縮[2]。

由此可見，SCVD與CSVD不僅在縮寫上非常相似且極易混淆，內容上也有交叉，本例患者符合SCVD的SBI和CSVD的RSSI診斷，雖然同是腔梗，但SBI強調患者無確切的神經(jīng)功能缺損癥狀，影像表現(xiàn)為梗死導致的皮層下空腔或皮質萎縮和膠質增生區(qū)域，而RSSI指單個穿動脈供血區(qū)的新近梗死，病灶符合近幾周內的影像學特點或具有與之對應的臨床癥狀，定義上未特別強調患者無相應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。

近年來，隨著神經(jīng)影像技術的快速發(fā)展和國內外對腦血管病的分類的不斷加深，“中國各類主要腦血管病診斷要點2019”[3]已發(fā)布，該版腦血管病分類是由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會和腦血管病學組指南共識專家委員會反復討論并融合了最新發(fā)布的WTO ICD-11疾病分類，其中明確提出：無急性局灶性神經(jīng)功能缺失的腦血管病包括無癥狀性腦梗死和腦微出血，同時，強調了現(xiàn)代各種神經(jīng)影像學檢查技術在診斷中的重要作用，特別是無急性局灶性神經(jīng)功能缺失的腦血管病。

臨床工作中，特別是在基層，無論是SCVD還是CSVD，患者常無急性局灶性神經(jīng)功能缺損失，因此，與腦卒中“FAST”相比，其不易快速識別與及時診治，容易漏診、誤診。實際上，這部分患者并非“無癥狀”，臨床上可能有：輕微的認知和運動功能障礙、認知功能減退、步態(tài)異常、精神疾病、日常生活能力下降、其他不良的健康轉歸等表現(xiàn)[1]，臨床上對這類患者進行快速識別并及時診治非常重要。本例患者臨床僅表現(xiàn)為不良的健康轉歸，如疲乏、哈欠，容易誤認為低血糖、勞累、睡眠障礙，甚至是身心疾病，但追問病史及結合入院血糖，排除低血糖、過度勞累、熬夜、睡眠障礙及身心疾病等，最后據(jù)頭顱MRI確診，在篩查腦血管病的常見的危險因素、血管評估及二級預防等處理后病情好轉出院，院外隨訪至今，病情穩(wěn)定。

總之，臨床一線工作中，對存在臨床未識別的潛在腦血管病臨床表現(xiàn)的患者，在排除相應不良轉歸等因素情況下，應行神經(jīng)影像學檢查，推薦頭顱MRI，同時注意與脫髓鞘疾病及陳舊性腦出血鑒別。對確診病例，要積極篩查腦血管病的危險因素，對單一腔梗不伴有血管危險因素者，不建議應用阿司匹林等抗血小板藥物，對伴有血管危險因素者，應進行個體化治療。最后，強調不建議針對無癥狀性腦血管病進行常規(guī)影像篩查及過度醫(yī)療。