大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系構(gòu)建

劉立安　詹長(zhǎng)春

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，因其復(fù)雜的特性，一直都是社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的“重災(zāi)區(qū)”。傳統(tǒng)的以人工、事后核查的醫(yī)保基金監(jiān)管方式已很難應(yīng)對(duì)如今復(fù)雜、專業(yè)化的騙保行為。隨著大數(shù)據(jù)在各領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，如何依托大數(shù)據(jù)在醫(yī)保領(lǐng)域構(gòu)建一套科學(xué)、完善的醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系已成為醫(yī)療保險(xiǎn)研究領(lǐng)域的重要內(nèi)容。文章從大數(shù)據(jù)角度分析醫(yī)保誠(chéng)信建設(shè)過(guò)程存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的建議措施，最終促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系的建設(shè)。

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù);醫(yī)療保險(xiǎn);誠(chéng)信體系

近幾年，諸如過(guò)度醫(yī)療、掛床住院、醫(yī)保套現(xiàn)、偽造病例等醫(yī)療保險(xiǎn)騙保行為屢禁不止，2018年央視曝光的沈陽(yáng)兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)伙同參保患者通過(guò)掛床住院等方式騙取醫(yī)保基金，2019年國(guó)家醫(yī)療保障局通報(bào)的兩批欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例顯示，僅8起典型案例騙取的醫(yī)保基金就高達(dá)550萬(wàn)元，醫(yī)療保險(xiǎn)騙保問(wèn)題依舊很嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)醫(yī)保騙保的原因作出諸多分析 ，如信息不對(duì)稱、騙保手段多樣復(fù)雜、法律約束缺失，監(jiān)管主體模糊、手段落后等。筆者認(rèn)為除了上述原因以外，還有一個(gè)重要原因就是沒(méi)有充分發(fā)揮據(jù)于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系在行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督中的作用。

因此，本文主要從醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管角度分析目前醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信建設(shè)存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的改善措施，最終促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系的構(gòu)建。

一、存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)保部門缺乏醫(yī)保信用管理機(jī)構(gòu)

目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，國(guó)家層面并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的監(jiān)管框架，主要是由各統(tǒng)籌地區(qū)自行負(fù)責(zé)監(jiān)管。以江蘇省為例，江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)主要是各級(jí)醫(yī)保部門下的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在本級(jí)醫(yī)保部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門的指導(dǎo)監(jiān)督下開(kāi)展工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期處于行政管理的體制之下，權(quán)力邊界模糊不清，運(yùn)行環(huán)境不透明，競(jìng)爭(zhēng)的缺失使得參保者沒(méi)有選擇的空間，醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏改革與創(chuàng)新的動(dòng)力，由此導(dǎo)致的結(jié)果就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)理念差、運(yùn)行效率低。在目前的行政體系下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處于一個(gè)“政事不分”、“監(jiān)辦不分”、“既當(dāng)裁判又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員”的尷尬地位，醫(yī)保監(jiān)管力量薄弱，缺乏獨(dú)立的醫(yī)保信用管理機(jī)構(gòu)。

（二）醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)不能滿足監(jiān)管需要

2012年，人社部印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕39 號(hào)），醫(yī)保基金監(jiān)管開(kāi)始步入2.0時(shí)代。經(jīng)過(guò)這幾年的發(fā)展建設(shè)，雖然醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)已取得一定的成果，但也存在一些問(wèn)題。比如，我國(guó)仍有10%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)未建立監(jiān)管信息系統(tǒng)。在已經(jīng)建立醫(yī)保智能監(jiān)控的地區(qū)，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)也存在較大差異，大致分為兩類。一類是已實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)控，比如杭州市、寧波市、無(wú)錫市、廈門市等。另一類是缺乏事前提醒、事中控制，只實(shí)現(xiàn)事后審核功能的監(jiān)控體系，比如鎮(zhèn)江市。現(xiàn)有醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋面不廣，不能做到全方位、全過(guò)程監(jiān)管。

（三）醫(yī)保信用數(shù)據(jù)采集、加工利用等環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題

首先是數(shù)據(jù)的采集量不夠。數(shù)據(jù)是智能監(jiān)控的核心，要想進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，采集的數(shù)據(jù)信息量一定得夠“大”，只有形成“大數(shù)據(jù)”，才能使數(shù)據(jù)分析結(jié)果無(wú)限接近于信用事實(shí)真相。目前醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)采集的信息主要是醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方的數(shù)據(jù)，實(shí)際上更多的只是醫(yī)療服務(wù)提供方的數(shù)據(jù)，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療數(shù)據(jù)、用藥數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等，較為完整的僅僅是醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。其次是數(shù)據(jù)的加工利用層次較低。沒(méi)有挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值，更沒(méi)有能加工成便于醫(yī)保部門和社會(huì)能夠利用的醫(yī)保誠(chéng)信信息公共產(chǎn)品。通過(guò)分析歐美國(guó)家成熟的醫(yī)保體系發(fā)現(xiàn)，歐美國(guó)家的對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的運(yùn)用最終聚焦于維護(hù)患者利益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，相比之下，我國(guó)對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的運(yùn)用更多還停留在只關(guān)心錢的階段。最后是數(shù)據(jù)安全問(wèn)題，大量的原始數(shù)據(jù)在流轉(zhuǎn)過(guò)程中存在個(gè)人隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）缺乏專業(yè)的醫(yī)保大數(shù)據(jù)人才

目前，我國(guó)醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，參保人數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的數(shù)量基數(shù)大，而醫(yī)療保障局由于成立時(shí)間短且受員額限制，經(jīng)辦力量嚴(yán)重不足。筆者通過(guò)走訪發(fā)現(xiàn)，有的市級(jí)醫(yī)療保障局在編人員不足20人，沒(méi)有成立專門的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)，具體從事醫(yī)保監(jiān)管的工作人員就更少了。另外，經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平也是參差不齊，由于醫(yī)療保障局成立比較倉(cāng)促，有的工作人員是從其他部門抽調(diào)過(guò)來(lái)，欠缺專業(yè)醫(yī)保知識(shí)，信息中心專業(yè)技術(shù)人員大多留在人社部門，從事醫(yī)保數(shù)據(jù)分析管理工作力量嚴(yán)重不足。

（五）醫(yī)保誠(chéng)信立法建設(shè)滯后

目前，我國(guó)關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)的法律只出臺(tái)了一部《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，關(guān)于醫(yī)保違規(guī)、欺詐等行為的法律條款比較模糊，缺乏一些具體的實(shí)施細(xì)則。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在查處相關(guān)的醫(yī)保違規(guī)、欺詐等失信行為后，一方面受限于機(jī)構(gòu)本身的法定職責(zé)范圍，導(dǎo)致懲罰措施的實(shí)施困難，另一方面，由于缺乏相配套的法律條規(guī)，使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施懲罰措施的過(guò)程中無(wú)章可循。懲處不到位，違法成本低，仍會(huì)有參保人員鋌而走險(xiǎn)，實(shí)施醫(yī)保違規(guī)、欺詐行為。尤其是當(dāng)醫(yī)保失信成本遠(yuǎn)低于由失信所帶來(lái)的收益的時(shí)候，這種問(wèn)題就會(huì)更加凸顯。

二、基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保誠(chéng)信體系

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系建設(shè)尚處于不斷探索的階段，互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展使中國(guó)社會(huì)步入信息大數(shù)據(jù)時(shí)代，這也給醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系建設(shè)提供了新的契機(jī)。本文基于上述問(wèn)題的分析，提出依托大數(shù)據(jù)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系框架，包含八個(gè)部分。分別是監(jiān)管執(zhí)行機(jī)構(gòu)、征信管理機(jī)構(gòu)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定機(jī)制、獎(jiǎng)懲制度、多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制、投訴與問(wèn)責(zé)機(jī)制、法律建設(shè)。如圖1。

（一）監(jiān)管執(zhí)行機(jī)構(gòu)

醫(yī)保誠(chéng)信體系中基金監(jiān)管執(zhí)行機(jī)構(gòu)，使醫(yī)保工作“管辦”分開(kāi)。監(jiān)管執(zhí)行機(jī)構(gòu)利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)和醫(yī)保征信系統(tǒng)對(duì)參保單位、參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行監(jiān)管，并將監(jiān)管結(jié)果反饋到征信系統(tǒng)。

（二）征信管理機(jī)構(gòu)

負(fù)責(zé)依法采集、整理、加工、保存醫(yī)保各參與主體的信用信息，促進(jìn)多部門聯(lián)合取證、稽查醫(yī)保騙保行為，面向參保人等提供信用報(bào)告和服務(wù)。

（三）智能監(jiān)控系統(tǒng)

建立具備事前預(yù)警、事中控制、事后核查的基金和醫(yī)療行為監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)分析形成信用報(bào)告和監(jiān)管依據(jù)。

（四）誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定機(jī)制

建立醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定指標(biāo)體系依托大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行誠(chéng)信等級(jí)評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)生、參保個(gè)人、參保單位及相關(guān)工作人員建立黑名單制度。

（五）獎(jiǎng)懲制度

依據(jù)核查的結(jié)果和誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定結(jié)果，對(duì)監(jiān)督對(duì)象進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)保失信懲戒與守信獎(jiǎng)勵(lì)。

（六）多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與公安、司法、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督等部門的信息互通，包括獲取監(jiān)督對(duì)象在其他領(lǐng)域的征信情況，聯(lián)合打擊騙保行為。

（七）投訴與問(wèn)責(zé)機(jī)制

為民眾建立高效的投訴機(jī)制是醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)的重要一環(huán)，同時(shí)建立問(wèn)責(zé)機(jī)制，可以督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更好服務(wù)參保人員。

（八）法律建設(shè)

加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域誠(chéng)信立法建設(shè)，為醫(yī)保工作提供法律支撐

三、幾點(diǎn)建議措施

（一）設(shè)立醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)和征信管理機(jī)構(gòu)

改變傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管“監(jiān)辦”不分的有力舉措就是設(shè)立單獨(dú)的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，形成“監(jiān)辦”分開(kāi)。增設(shè)監(jiān)管執(zhí)行機(jī)構(gòu)和征信管理機(jī)構(gòu)，增設(shè)的機(jī)構(gòu)受醫(yī)保局管理。監(jiān)管執(zhí)行機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)保基金和醫(yī)療行為監(jiān)管的具體執(zhí)行工作，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，采用線上線下結(jié)合的方式監(jiān)管醫(yī)保基金和醫(yī)療行為。征信管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)詳細(xì)記錄、更新醫(yī)保體系內(nèi)各參與主體的醫(yī)保行為失信檔案，保障醫(yī)保誠(chéng)信管理工作有“據(jù)”可依。征信管理機(jī)構(gòu)與公安、司法、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督等部門建立信息接口，實(shí)現(xiàn)信息共享互通，促使征信信息獲取多樣化，最終形成醫(yī)保監(jiān)管合力。

（二）加快醫(yī)保數(shù)據(jù)編碼統(tǒng)一進(jìn)度

目前，各地醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)不均衡，除了各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有差別以外，很大一部分原因是因?yàn)獒t(yī)保數(shù)據(jù)編碼不夠完善、統(tǒng)一。醫(yī)保監(jiān)管和征信作用的發(fā)揮很大程度上依賴于上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，前期由于缺乏全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息編碼，各地區(qū)所用的信息編碼各不相同，不利于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的長(zhǎng)期發(fā)展。2019年6月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕39 號(hào)），統(tǒng)一了醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材四項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法。要加快醫(yī)保數(shù)據(jù)編碼的統(tǒng)一進(jìn)度，形成全國(guó)統(tǒng)一真實(shí)可用的醫(yī)保信用大數(shù)據(jù)。

（三）充分利用新技術(shù)建立多部門信用信息共建共享機(jī)制

利用區(qū)塊鏈技術(shù)，建立醫(yī)保信息綜合平臺(tái)。區(qū)塊鏈本質(zhì)上是一個(gè)共享數(shù)據(jù)庫(kù)，區(qū)塊鏈去中心化特性，可以拓寬數(shù)據(jù)采集范圍，共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保人、參保單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及公安、司法、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督等部門的大量個(gè)人行動(dòng)軌跡數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)互聯(lián)互通，打破“信息孤島”的限制，大大增加了醫(yī)保信用信息來(lái)源。另外，區(qū)塊鏈不可篡改、完整透明等特性，保障了數(shù)據(jù)的可靠性以及給數(shù)據(jù)核查提供可追溯性，大大提升了醫(yī)保信用數(shù)據(jù)的可靠性。利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、決策樹(shù)、貝葉斯等數(shù)學(xué)模型對(duì)醫(yī)保信息加工處理，進(jìn)一步挖掘數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值，為管理者制定政策、醫(yī)生問(wèn)診治療、患者就醫(yī)選擇等方面提供幫助。利用隱私保護(hù)技術(shù)來(lái)保障患者的隱私不被泄露，如自動(dòng)脫敏、位置匿名器、數(shù)據(jù)加密等技術(shù)保護(hù)患者隱私。

（四）加強(qiáng)醫(yī)保信用監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)保基金信用監(jiān)管是一項(xiàng)專業(yè)性要求高、工作強(qiáng)度大的工作，不僅需要一定的監(jiān)管人員，而且需要監(jiān)管人員具備醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、法律和大數(shù)據(jù)等方面的知識(shí)。首先，要增加醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管人員數(shù)量。信用管理機(jī)構(gòu)，可委托第三方機(jī)構(gòu)管理或聘請(qǐng)醫(yī)療、醫(yī)保和大數(shù)據(jù)專家教授充實(shí)專業(yè)技術(shù)力量。其次，對(duì)信用監(jiān)管人員進(jìn)行專業(yè)、系統(tǒng)化培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)保智能監(jiān)控和信用管理規(guī)章制度、掌握流程操作等。

（五）發(fā)展第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)

良好的醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信運(yùn)行體系有賴于信用服務(wù)機(jī)構(gòu)和信用服務(wù)市場(chǎng)的培育和完善。通過(guò)醫(yī)保信用監(jiān)督部門的授信授權(quán)等方式，支持社會(huì)化征信機(jī)構(gòu)發(fā)展，建設(shè)以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，行業(yè)特色和醫(yī)保管理相結(jié)合的信用服務(wù)機(jī)構(gòu)，逐步建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)信用服務(wù)市場(chǎng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)平臺(tái)和誠(chéng)信數(shù)據(jù)的分析加工，不斷拓展信用服務(wù)的范圍和方式，生產(chǎn)更多的信用產(chǎn)品供社會(huì)使用。發(fā)展信用產(chǎn)業(yè)的同時(shí)，需要防止誠(chéng)信信息資源的盜取，維護(hù)大數(shù)據(jù)安全，依法懲治違法犯罪行為，推動(dòng)誠(chéng)信體系建設(shè)的安全文明。

（六）加強(qiáng)醫(yī)保誠(chéng)信立法建設(shè)

2014 年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《社會(huì)信用體系建設(shè)規(guī)劃綱要（2014～2020 年）》（國(guó)發(fā)﹝2014﹞21號(hào)），社會(huì)信用體系要“以法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和契約為依據(jù)”。大數(shù)據(jù)背景下，醫(yī)保領(lǐng)域要加快立法建設(shè)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)信用數(shù)據(jù)來(lái)源的合法性;通過(guò)規(guī)范醫(yī)保信用數(shù)據(jù)采集、管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信監(jiān)督和獎(jiǎng)懲制度，在醫(yī)保定點(diǎn)、協(xié)議管理、基金預(yù)算、支付結(jié)算等管理中充分應(yīng)用醫(yī)保征信成果，突出誠(chéng)信體系在醫(yī)療保障管理中的作用。通過(guò)完善醫(yī)保誠(chéng)信體系的法律規(guī)范，引導(dǎo)社會(huì)誠(chéng)信價(jià)值取向，進(jìn)而規(guī)范社會(huì)成員和組織的行為，使醫(yī)療保障事業(yè)良性可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)下大數(shù)據(jù)分析技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域已取得了一些成績(jī)，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、衛(wèi)生健康管理部門取得了重大的發(fā)展和突破，執(zhí)法進(jìn)一步加強(qiáng)，服務(wù)進(jìn)一步提升，推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)，但醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系建設(shè)依然存在著諸多的新問(wèn)題和挑戰(zhàn)，還需要社會(huì)多部門共同努力和協(xié)調(diào)配合。大數(shù)據(jù)應(yīng)用下構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系密切關(guān)系著社會(huì)民生的各個(gè)方面，任重而道遠(yuǎn)，值得深入探索與實(shí)踐。

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*基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（19BGL200）。

（作者單位：江蘇大學(xué)管理學(xué)院）