糖皮質激素在小兒圍術期的應用

王欣悅 劉金柱

摘要：糖皮質激素（GCs）具有抗炎、免疫抑制和抗過敏、抗休克等作用，是圍術期常用的藥物之一。但由于小兒用藥的特殊性，對于小兒圍術期的GCs應用仍存在爭議。本文重點探討GCs在圍術期對患兒全身炎癥、骶管麻醉時間、術后疼痛和惡心嘔吐、以及對出血和認知功能的影響，以期對小兒圍術期的GCs應用提供參考。

關鍵詞：糖皮質激素;圍術期;小兒

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.017

文章編號：1006-1959（2020）22-0055-04

Application of Glucocorticoid in Perioperative Period of Children

WANG Xin-yue，LIU Jin-zhu

（Department of Anesthesiology，Tianjin Children's Hospital，Tianjin 300134，China）

Abstract：Glucocorticoids （GCs） is widely used during perioperative period for its powerful effects in anti-inflammation， antiallergy， and antishock.However， on account of themedication strategy in pediatrics is quite special， the perioperative GCs administration in children is still a controversial issue. This article focuses on the perioperative effects of GCs on children's systemic inflammation， sacral anesthesia time， postoperative pain， nausea and vomiting， as well as bleeding and cognitive function， in order to provide references for the application of GCs in children during the perioperative period.

Key words：Glucocorticoids;Perioperative period;Children

糖皮質激素（glucocorticoids，GCs）是腎上腺皮質部分分泌的甾體結構的激素，在體內作用廣泛，參與調節機體物質代謝，維持機體穩態[1]。生理劑量下的GCs主要影響物質代謝過程，而超生理劑量GCs有抗炎、免疫抑制和抗過敏、抗休克等作用。因此，在臨床工作中，地塞米松、甲潑尼龍等人工合成的糖皮質激素類藥物在圍術期較為常用。但由于小兒用藥的特殊性，目前臨床對于小兒圍術期的應用GCs仍存在爭議，多個學者主張存在較大差異。為此，本文通過對小兒手術GCs的應用進展進行綜述，旨在為小兒圍術期應用GCs提供參考。

1 GCs降低兒童心臟手術的全身炎癥反應

在小兒心臟手術中，手術和麻醉操作均可促使機體產生炎癥反應。血液與外源異物的接觸、缺血再灌注損傷、輸入血制品、血液稀釋、低體溫等因素都可能加重炎癥反應，甚至出現全身炎癥反應綜合征（SIRS）[2]。GCs可與細胞質中的糖皮質激素受體（GR）結合，進入細胞核內，抑制促炎基因級聯反應，減輕炎性介質的產生，減輕血管擴張，穩定溶酶體膜，具有強大的抗炎作用[1]。新生兒本身的下丘腦垂體腎上腺軸發育尚未成熟，來自母體的促腎上腺皮質激素釋放因子突然減少，使其應對圍術期炎癥反應的能力可能不足[3]，導致患兒在圍術期出現嚴重的全身炎癥反應。因此GCs可以作為小兒心臟手術麻醉中常用的藥物，其在心臟手術圍術期抗炎作用的研究也受到諸多關注。已有研究證實，GCs可降低患兒圍手術期促炎因子水平。Keski-Nisula J等[4]的研究證實，對1～18月齡的小兒在心臟手術麻醉誘導時應用甲潑尼龍可有效降低IL-8與肌鈣蛋白水平。同樣的，在Suominen PK等[5]對小于28 d新生兒進行的隨機對照試驗顯示，甲潑尼龍可明顯降低患兒術后血漿IL-6以及C反應蛋白水平。但這些研究僅證實了GCs對某些炎癥相關生物標記物的影響，而在臨床中GCs對患兒術后轉歸的影響仍有爭議。

Molly Dreher M等[6]的單中心回顧分析顯示，使用甲潑尼龍的患兒并未觀察到GCs抗炎作用帶來的臨床獲益;并且GCs應用組患兒的術后傷口感染率、呼吸衰竭發生率均較對照組更高;但進一步亞組分析顯示，兩組患兒的臨床轉歸未見明顯差異。Demir T等[7]研究顯示，GCs對患兒術后生存率沒有影響，但腎功能受損的發生率降低。由此，在近年來的研究中，對于小兒心臟手術，圍術期應用GCs的抗炎作用僅在生化指標方面得到體現，而在臨床癥狀中并未顯示出明顯獲益，這可能與不同研究的患者年齡、體重區間不同，以及樣本量不足有關。目前GCs對患者術后遠期預后的作用尚未明確，因此在臨床中將GCs作為麻醉誘導的流程用藥仍應謹慎考慮。

2 GCs延長患兒骶管麻醉時間

骶管阻滯是小兒麻醉中最常用的椎管內麻醉方式，其效果確切、安全性高，可用于患兒下腹部、盆腔、肛門會陰以及下肢的手術。臨床中多使用單次注射法，而該方法的阻滯時間較為有限，手術時間較長時鎮痛效果無法保證，且無法有效進行術后鎮痛。研究發現[8]，GCs可作為輔助藥物延長神經阻滯及局麻的作用時間，而越來越多研究證實GCs尤其是地塞米松可有效延長小兒骶管阻滯的作用時間。Salami OF等[9]的研究顯示，對1～7周歲需要進行疝氣手術的男性患兒骶管阻滯后，靜脈給予地塞米松可有效延長骶管阻滯的作用時間，并降低患兒在PACU內的疼痛評分。Sayed K等[8]對比了小兒下肢矯形手術中經靜脈和骶管給予地塞米松的輔助效果，結果顯示這兩種給藥方式均可明顯延長骶管阻滯時間，并可改善患兒術后嘔吐，且未出現副作用。Nadeem A 等[10]研究顯示，小兒日間疝氣手術輔助靜脈給予地塞米松可明顯降低骶管麻醉后患兒術后早期的疼痛評分。同樣，Zhu C等[11]研究顯示，骶管阻滯時復合經靜脈或骶管途經給予地塞米松可明顯降低患兒術后額外鎮痛的需求，且術后無痛時間明顯延長，惡心嘔吐的發生率明顯降低。目前研究多支持在臨床中骶管阻滯時復合應用地塞米松，且無論是經靜脈或骶管途經均可安全、有效的延長骶管阻滯的作用時間，一定程度降低術后惡心嘔吐，有助于提高患兒術后舒適度，加快術后康復。

3 GCs減輕患兒術后惡心嘔吐、疼痛的發生

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及疼痛是患兒術后早期發生率最高的并發癥，其發生率約為成人的2倍，可造成患兒術后體液失衡、代謝紊亂、增加反流誤吸等風險，降低其術后生活質量，延長住院時間[12]。GCs作為圍術期常用的藥物，其獨特的抗炎作用可以減少組織水腫，降低痛覺神經敏感性[12]，可一定程度降低術后疼痛及PONV。

兒科手術中最易發生術后惡心嘔吐的為扁桃體、腺樣體切除術以及斜視矯正術[12]。Frelich M等[13]的研究顯示，地塞米松可明顯降低患兒PONV的發生率，且對術后出血沒有影響。2019美國耳鼻喉-頭頸外科學會小兒扁桃腺切除術臨床指南中也推薦在圍術期應用地塞米松緩解PONV和術后疼痛[14]。對于小兒斜視矯正手術，Sayed J A等[15]研究證實，相比于單獨應用過水合液體治療，聯合應用地塞米松可明顯降低PONV的發生率。同樣，Shen YD等[16]的研究發現，對于經歷斜視矯正術的患兒，相比于單獨使用昂丹司瓊，聯合應用地塞米松可明顯降低其PONV的發生率。除了如扁桃體切除術或斜視矯正術這樣的短小手術，諸多研究已證明地塞米松在大手術中應用也具有一定效果。Seki H等[17]的研究表明，地塞米松可降低先天性脊柱側彎矯正術患兒的PONV發生率。另外，GCs對于PONV以及術后疼痛的作用并不限于靜脈注射。如Gao W及Titirungruang C等的研究中探討了不同GCs給予方式對于術后疼痛作用的影響，結果顯示在患兒術區局部應用GCs對于及術后疼痛的抑制作用更加明顯[18， 19]?？傊珿Cs可降低患兒PONV發生率及術后疼痛程度，其中地塞米松的效果尤為確切，這也與臨床應用現狀較為符合。但多數研究都集中在扁桃體、腺樣體切除術以及斜視矯正術，而GCs在其它手術中是否仍可發揮該作用尚無明確結論;另一方面，目前研究多探討了地塞米松的應用效果，而其他GCs類藥物是否具有相似效果仍然需要進一步研究支持。

4 GCs對患兒圍術期出血的影響

扁桃體、腺樣體切除術是較為常見的小兒手術，GCs可有效降低扁桃體、腺樣體切除術PONV的發生率及術后疼痛程度，是該手術圍術期的常規用藥。但由于GCs有導致傷口愈合延遲的副作用，有觀點認為在圍術期應用GCs可能會阻礙術后扁桃體床愈合，而延遲愈合的傷口很可能與術后出血密切相關[18]。因此GCs是否會增加扁桃體切除術患兒術后的出血風險，從而影響圍術期安全，也是近年來研究者探討的重點。Mahant S等[20]的多中心回顧性隊列研究認為，圍術期應用地塞米松增加了其隨訪患兒術后出血的絕對風險。而Miyamoto Y等[21]的研究則顯示對于小兒來說，圍術期接受GCs治療的患兒二次手術率雖有所增加，但仍在可接受范圍內，GCs并不會增加術后出血相關的二次手術率。同樣，在Bellis JR等[22]的研究顯示地塞米松不會增加扁桃體切除術后患兒的總體出血風險。與上述研究不同，Yin Y等[23]重點研究了地塞米松對術后出血風險的影響是否具有劑量依賴性，結果證實即使是高劑量的地塞米松仍可以安全用于扁桃體、腺樣體切除術，并不會增加出血風險。綜上，雖然有少數研究認為GCs對扁桃體、腺樣體切除術的圍術期出血風險有不利影響，但近年來的多數臨床研究的結果仍顯示GCs并未明顯增加圍術期患兒的出血率以及總體出血風險，其作為扁桃體手術的圍術期常規用藥是較為安全的。

5 GCs對患兒術后認知功能的影響

對于小兒來說，最常見的術后認知功能變化是蘇醒期躁動，常與患兒術后疼痛、惡心嘔吐、低血氧、高碳酸血癥等密切相關?；純嚎稍谔K醒期出現極度煩躁，對指令沒有正確反應，甚至出現暴力動作，導致靜脈導管脫出，造成患兒在監護室的時間延長，對患兒心理造成恐懼體驗，增加患兒圍術期風險，也加重了家長焦慮的情緒[24]。作為圍術期的常用藥物，有研究認為GCs可于中樞神經系統發揮抗炎作用從而對術后認知功能障礙發揮一定的預防作用，但這些研究的研究對象多為成人[25]。又因GCs對小兒術后疼痛及PONV的抑制作用較為明確，其是否可以由此對患兒的蘇醒期躁動發揮一定程度的預防作用也值得探討。Khalili G等[26]的研究顯示對于經歷扁桃體切除術的患兒，經靜脈給予地塞米松0.2 mg/kg可明顯降低其蘇醒期躁動的發生率，其認為該效應可能與GCs降低患兒術后疼痛有關。章艷君等[27]的研究也證實地塞米松可有效減少扁桃體及腺樣體射頻消融術后患兒蘇醒期躁動的發生。因此，從目前的研究上看，GCs對于降低患兒蘇醒期躁動有一定作用，但近年來有關這方面的研究較為有限，樣本量也較少，尚不能對臨床工作提供更好的指導，有待更多研究支持。

6總結

GCs是小兒圍術期的常用藥物，圍術期應用GCs可降低小兒心臟手術的全身炎癥反應，但主要是在生化水平明顯降低小兒心臟手術的全身炎癥反應相關因子，其臨床獲益并不明顯。在對小兒進行骶管麻醉時，無論是經靜脈或骶管途經應用GCs作為輔助藥物，均可安全、有效的延長骶管阻滯的作用時間，且在降低術后疼痛、嘔吐的發生率上效果顯著，加快術后康復。而在對術后出血的影響方面，盡管一些研究認為GCs會在統計學上增加扁桃體、腺樣體術后出血的發生率，但是大部分研究認為其出血程度不具有明確的臨床意義，并未增加術后出血風險，故總體上其圍術期的應用仍具有較高的安全性。同時，對于患兒術后認知功能來說，雖然已經有一些研究顯示GCs對降低小兒術后躁動有一定效果，但整體文獻仍然較為有限，無法對臨床工作進行更進一步的指導，所以還需進一步研究支持。作為長效GCs類藥物，地塞米松在圍術期的應用較為廣泛，近年來的研究也多僅探討了地塞米松的在圍術期的應用效果，而對其他GCs類藥物的研究較少，也需要進一步研究討論。

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收稿日期：2020-08-04;修回日期：2020-10-11

編輯/成森

作者簡介：王欣悅（1990.8-），女，河北保定人，碩士，住院醫師，主要從事小兒麻醉的相關研究

通訊作者：劉金柱（1966.2-），男，天津人，博士，主任醫師，主要從事小兒麻醉與圍術期疼痛管理研究