胸腰椎骨折術后患者早期拔除尿管的研究進展

梁敏 李同蓮 劉選艷 秦曉潔

【摘要】胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常見的骨折損傷[6]，由于胸腰椎的解剖特點、手術治療等均需留置導尿，以避免患者出現尿潴留并觀察尿量;目前臨床普遍認同早期拔除尿管可以增加患者舒適度，減少和預防導尿管相關尿路感染（CAUTI），促進患者快速康復，提高患者生活質量，而就胸腰椎骨折術后患者留置尿管后的具體拔除時間仍有爭議。本文就胸腰椎骨折術后患者留置尿管拔除時機進行了探討。

【關鍵詞】胸腰椎骨折;留置尿管;早期拔除尿管;導尿管相關尿路感染

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.30..02

近年來，脊柱骨折的發生率越來越高，其中尤其以胸腰段骨折最為常見。[6]相關研究表明，胸腰椎骨折后由于神經損傷、脊髓損傷、疼痛、臥位改變、麻醉、術前準備等均可能導致患者發生尿潴留，需留置導尿管[2]。本文旨在通過目前胸腰椎骨折患者術后常見尿管拔除時間進行對比總結，為國內該類患者早期拔除留置導尿管時間提供借鑒和參考。

1 早期拔除留置尿管的影響因素

1.1 病情因素

胸腰椎骨折是中老年人的常見疾病之一，高處墜落傷、暴力傷害等因素是胸腰椎骨折的常見因素[8]。而伴有脊髓神經損傷患者，由于控制中樞或周圍神經發生病變引起排尿困難出現神經源性膀胱，如不及時采取有效的治療及尿路感染控制措施，容易引起嚴重后果[4];而此類患者術前需要及時留置尿管，術后拔除尿管時機不正確則會導致尿潴留和二次導尿，加重患者發生尿路感染的機會及不適感，降低患者及家屬滿意度。因此，胸腰椎骨折患者伴神經、脊髓等損傷的患者留置尿管時間更長;而對于此類患者為盡早拔除留置尿管，因在圍手術期加強膀胱肌等功能鍛煉，加強護理干預，促進患者尿管的早期拔除，避免尿路感染的發生。

1.2 胸腰椎骨折手術麻醉方式

研究指出，目前我國胸腰椎骨折手術方式多采用全身麻醉、椎管內麻醉及局麻，然而也有研究表明椎管內麻醉較其他兩種方式更容易出現藥物中毒及尿潴留等不良反應。[5]因此，對于胸腰椎骨折術后的患者應及時評價患者圍手術期情況，根據患者的麻醉方式及麻醉后狀況及時評價患者尿管留置時間，盡早拔除導尿管。

1.3 操作因素

尿道在麻醉后較為松弛，導尿管在充分潤滑后置入可有效減少摩擦。同時，選擇適宜的拔除尿管的方法，促進患者拔除尿管后小便自主排出，避免再次置入或尿潴留。因此，對于胸腰椎骨折的患者應注意在無菌原則的前提下，由操作手法熟練的護理人員以對患者最小的刺激下置入尿管，并盡早拔除留置尿管。全程應堅持以患者舒適度為指導。

1.4 留置導尿管材質

尿管對膀胱及尿道的刺激征主要是由于尿管與尿道的接觸和摩擦所導致的[2]。因此，當選擇的導尿管材質刺激性過大時會導致尿道的粘膜刺激增加，從而增加不適。選擇的導尿管過小時會導致引流不暢及漏尿，從而不利于尿量監測;而導尿管過大時會增加尿管與尿道的摩擦，從而損傷尿道，增加膀胱刺激，導致尿潴留等不良反應。

1.5 患者因素

由于男性患者泌尿系統的生理特點，具有3個狹窄及生理彎曲，因此胸腰椎骨折術后發生尿潴留及尿路感染的機會高，老年男性易發生前列腺增生時，胸腰椎骨折后發生尿潴留的幾率增加[1]，從而導致尿管留置時間延長。而留置導尿管時容易損傷尿道，出現尿路刺激征，導致出現尿路感染。因此有尿潴留史、糖尿病和老年患者，在手術后發生尿潴留的風險更高[1]。

2 早期拔除尿管時機

2.1 鎮痛結束后或超過24小時拔除留置尿管

研究[7]表明常規護理留置導尿管3 d、5 d、7 d、14 d后，患者尿路感染發生率分別為23.7%、51.6%、77.8%、92.9%，留置導尿管的時間與CAUTI的發生呈正比，留置的時間越長，感染的發生率越高。因此，胸腰椎骨折術后無神經、脊髓損傷患者采取鎮痛結束后拔除留置導尿管或留置時間超過48小時以上會增加患者其不適及CAUTI的發生率。

2.2 術后12～24小時拔除留置尿管

大多研究[3]表明術后12～24小時拔除留置尿管對于CAUTI的發生率影響不大，但此類研究未區分胸腰椎骨折術后麻醉藥物的藥理機理，同時沒有以提高患者舒適度為最終目的，且第二日晨拔除尿管時間容易因為護理工作繁忙或醫生醫囑而延長尿管的留置時間。因此，此方法適用于胸腰椎骨折術后患者對于留置尿管刺激反應不大，且麻醉影響時間較長的患者。

2.3 以患者舒適度為指導盡早拔除留置尿管

根據邸祿芹[2]等以術前能自主排尿患者，分別于術后2小時、術后6小時、術后12-24小時拔除留置尿管，對比分析拔管后排尿成功率、研究表示，骨科手術后采用椎管內麻醉的女性患者可在手術后6小時拔除尿管，而全麻和椎管內麻醉的男性患者可提前至術后2小時拔除留置導尿管。因此，單純胸腰椎骨折術后患者如無神經、脊髓損傷患者，可在術后6小時內拔除留置尿管，不超過12小時為宜。如患者出現強烈膀胱刺激征等不能耐受情況，可視情況調整時間提前拔除尿管。

3 小結及不足

臨床上采取術后鎮痛泵使用結束后拔管或超過24小時后拔管，會增加患者的不適感及CAUTI的發生[1]。而12～24小時拔除留置尿管，對于患者的舒適度及導管安全均有一定影響。因此胸腰椎骨折患者應在圍手術期加強膀胱功能訓練及盆底肌肉等訓練，并結合電針、艾灸等傳統中醫學方式，促進拔管后小便排出;同時做好患者健康教育，及時取得患者配合;加強護理集束化管理，及時提醒醫生，減少留置導尿管的時間。

國內針對骨科手術后患者早期拔除尿管問題已有相應研究并發表相關文獻，但就胸腰椎骨折患者尿管具體留置時間仍缺乏權威數據及漸進的、標準化的安全實踐指南指導，以避免患者早期拔除尿管后出現尿潴留等相關并發癥;目前仍缺乏胸腰椎骨折術后患者留置尿管時間相關研究的大數據支持。

參考文獻

[1] 李 晶，劉 靜，劉志英，等.老年人工關節置換術后拔除尿管時間選擇與感染的研究[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（57）：1061-1063.

[2] 邸祿芹，丁俊琴，崔 怡，陳彩真，鹿 青，張 嬌，王曉彥.拔除導尿管時間對骨科術后患者排尿情況及舒適度的影響[J].中華現代護理雜志.2017（08）.

[3] 樊 帆，湯愛玲，葉文琴.脊柱骨折手術后患者拔除尿管后首次排尿時間及其影響因素分析[J].中國護理管理，2015，15（02）：150-152.

[4] 閆桂虹，謝 菲，王 虹，等.胸腰椎體爆裂骨折合并截癱早期內固定治療及尿路感染控制[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（05）：931-932.

[5] 劉曙光.老年患者基層醫院行麻醉術臨床分析[J].中國實用醫藥，2013，8（08）：61.

[6] 彭 飛.導尿管相關尿路感染防控最佳實踐——《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》系列解讀之一[J].上海護理，2019，19（06）：1-4.

[7] 田彩霞.夾管訓練對短期留置導尿管患者排尿功能影響的Meta分析[D].浙江大學，2018.

[8] 呂紅梅.快速康復理念在胸腰椎骨折圍手術期護理的應用[J].Infection International（Electronic Edition），2018，7（03）：105-107.