同種異體輻照凍干小骨塊與自體小骨塊混合移植在脊柱融合術(shù)中的應(yīng)用觀察

趙 兵，黃海鋒，尹振宇，羊剛毅，崔易坤，宋晉剛

骨移植是指從患者其他部位選擇大小合適的骨組織或從骨庫中選取合適的骨組織，植入到病變骨質(zhì)缺損部位的治療方式，是當(dāng)前脊柱與關(guān)節(jié)融合治療骨缺損的常用方式［1］。 但研究發(fā)現(xiàn)，僅自體移植能在受體存活，供者骨細(xì)胞無法存活，但留下的骨基質(zhì)可誘生骨，刺激受體成骨細(xì)胞集落在基質(zhì)上，產(chǎn)生新骨［2?3］。 但自體骨移植取材量常無法滿足臨床需求，且供骨區(qū)一些并發(fā)癥的存在也限制了其的臨床應(yīng)用［4］。 隨著冷凍處理及保存技術(shù)的發(fā)展，骨庫逐漸在醫(yī)院建立并應(yīng)用于臨床，有研究提出，冷凍保存的同種移植物可降低骨的免疫原性，采用甘油化法保持骨細(xì)胞活力，移植后不用予免疫抑制劑，患者自身可產(chǎn)生抗人類白細(xì)胞抗原抗體，且在移植后無明顯軟骨損壞［5］。 本研究分析自體骨移植與同種異體輻照凍干小骨塊混合移植在脊柱融合術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017 年7 月—2019 年2 月在我院進(jìn)行脊柱融合術(shù)治療患者68 例為研究對象，據(jù)植骨材料不同分為研究組和對照組各34 例。 研究組中男16 例，女18 例；年齡19 ～72（45．56±5．69）歲；病程8 ～150（40．12±5．09）個月；疾病類型：胸腰椎骨折19 例（壓縮骨折11 例、爆裂骨折8 例），腰椎滑脫7 例（Ⅰ度4 例、Ⅱ度2 例、Ⅲ度1 例），腰椎管狹窄癥5 例，頸椎間盤突出癥2 例，頸椎骨折脫位1例；病變節(jié)段：C3 ～4 節(jié)段2 例，C4 ～5 節(jié)段1 例，T9～10 節(jié)段5 例，T10 ～11 節(jié)段3 例，T11 ～12 節(jié)段1例，L3～4 節(jié)段10 例，L4～5 節(jié)段7 例，L5～S1 節(jié)段5例。 對照組中男15 例，女19 例；年齡20 ～71（45．67±4．21）歲；病程9 ～152（40．28±5．18）個月；疾病類型：胸腰椎骨折20 例（壓縮骨折11 例、爆裂骨折9例），腰椎滑脫8 例（Ⅰ度3 例、Ⅱ度3 例、Ⅲ度2例），腰椎管狹窄癥3 例，頸椎間盤突出癥2 例，頸椎骨折脫位1 例；病變節(jié)段：C2 ～3 節(jié)段1 例，C3 ～4 節(jié)段1 例，C4 ～5 節(jié)段1 例，T8 ～10 節(jié)段3 例，T9 ～10節(jié)段2 例，T10～11 節(jié)段4 例，T11 ～12 節(jié)段2 例，L3～4 節(jié)段8 例，L4 ～5 節(jié)段8 例，L5 ～S1 節(jié)段4 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與本研究；②在我院行脊柱融合術(shù)治療者；③近期未參與其他藥物試驗者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性疾病者；③資料不完整者。

1.3治療方法 兩組疾病類型相同患者采用相同手術(shù)方式治療，頸椎骨折脫位患者采用頸椎骨復(fù)位及椎間植骨融合術(shù)治療；腰椎滑脫患者采用滑脫椎體復(fù)位、后路椎管減壓及椎間植骨融合術(shù)治療；腰椎管狹窄癥患者采用通用型脊柱內(nèi)固定、后路椎管擴大減壓及橫突間植骨融合術(shù)治療；頸椎間盤突出癥患者采用前路椎間盤摘除及椎間植骨融合術(shù)治療；胸腰椎骨折患者采用后路或前路椎管減壓及鋼板固定植骨融合術(shù)治療。 對照組采用自體小骨塊行脊柱融合術(shù)治療，根據(jù)病變類型選用不同的手術(shù)方式，切除椎板、關(guān)節(jié)突或骨折椎體后，剔除軟組織，并咬成0．3 cm×0．3 cm×0．3 cm 顆粒備用，準(zhǔn)備好植骨床，將骨塊填充于Cage 或鈦籠植入病變處，植骨量10 ～50 g。 研究組采用自體小骨塊與山西省醫(yī)用組織庫提供的同種異體輻照凍干小骨塊混合移植行脊柱融合術(shù)治療，自體小骨塊咬成方式與對照組相同，同種異體輻照凍干小骨塊在使用前采用溫0．9%氯化鈉注射液浸泡30 min，使其有黏彈性，并在處理完成后與自體小骨塊混合植入病變處，植骨量10 ～50 g。 兩組均在術(shù)中放置引流管做引流處理。

1.4觀察指標(biāo) ①兩組術(shù)后隨訪1 年復(fù)查脊椎影像學(xué)檢查，采用Bridwell 方法［6］評估植骨融合情況。②比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 周、1 年日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association， JOA）評分［7］，包括頸椎JOA 評分和下腰痛JOA 評分。 頸椎JOA 評分包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺和膀胱功能四部分，總分17 分；下腰痛JOA 評分包括主觀癥狀（下腰痛、腿痛、步態(tài)），臨床體征（直腿抬高、感覺障礙、運動障礙），日常活動受限度和膀胱功能四部分，總分29 分。 JOA 評分越低表明功能障礙越明顯。 ③根據(jù)脊椎X 線檢查結(jié)果比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后1 年椎間隙高度。 ④隨訪1 年記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。 ⑤采用調(diào)查問卷評價量表［8］比較兩組術(shù)后3 個月治療滿意度，80 ～100 分為非常滿意，60 ～79 分為一般滿意，≤59 分為不滿意，滿意度＝（非常滿意＋一般滿意）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20．0 軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗。 以α ＝0．05 為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1兩組脊柱融合情況比較 隨訪1 年，經(jīng)MRI、CT、X 線檢查，兩組均在術(shù)后4 ～10 個月脊柱融合，研究組脊柱融合平均時間為6 個月，脊柱融合失敗1 例（2．94%），對照組脊柱融合平均時間為5．7 個月，脊柱融合失敗2 例（5．88%）。 兩組脊柱融合時間及融合失敗率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后1 周、1 年JOA 評分比較 術(shù)前兩組JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 周、1 年JOA 評分均顯著高于術(shù)前（P＜0.01），術(shù)后1 周JOA 評分低于術(shù)后1 年（P＜0.05），但兩組術(shù)后1 周、1 年JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 不同方法行脊柱融合術(shù)治療兩組術(shù)前及術(shù)后1 周、1 年日本骨科協(xié)會評分比較（±s，分）

表1 不同方法行脊柱融合術(shù)治療兩組術(shù)前及術(shù)后1 周、1 年日本骨科協(xié)會評分比較（±s，分）

注：研究組采用自體小骨塊與同種異體輻照凍干小骨塊混合移植行脊柱融合術(shù)治療，對照組采用自體小骨塊行脊柱融合術(shù)治療；與同組術(shù)前比較，bP＜0.01，與同組術(shù)后1 周比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1 年研究組 34 12．36±1．21 21．92±2．64b 25．27±2．15ab對照組 34 11．77±1．43 22．31±2．37b 24．83±2．19ab t 1．837 0．641 0．836 P 0．071 0．524 0．406

2.3兩組手術(shù)前后椎間隙高度比較 術(shù)前兩組椎間隙高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月、1 年兩組椎間隙高度均顯著高于術(shù)前（P＜0.01），但兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月、1 年組間和兩組術(shù)后3 個月、1 年組內(nèi)椎間隙高度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 不同方法行脊柱融合術(shù)治療兩組手術(shù)前后椎間隙高度比較（±s，mm）

表2 不同方法行脊柱融合術(shù)治療兩組手術(shù)前后椎間隙高度比較（±s，mm）

注：研究組采用自體小骨塊與同種異體輻照凍干小骨塊混合移植行脊柱融合術(shù)治療，對照組采用自體小骨塊行脊柱融合術(shù)治療；與同組術(shù)前比較，bP＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后1 年研究組 34 0．61±0．21 1．26±0．25b 1．25±0．38b對照組 34 0．58±0．19 1．21±0．33b 1．22±0．25b t 0．618 0．704 0．128 P 0．539 0．484 0．898

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱1 例（2．94%），對照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2 例（5．88%），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0．349，P＝0．555）。

2.5兩組治療滿意度比較 兩組治療滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0．216，P＝0．642），見表3。

表3 不同方法行脊柱融合術(shù)治療兩組治療滿意度比較［例（%）］

3 討論

隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，脊柱植骨融合術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，自體骨是最理想的植骨材料，但在一次性植骨融合中需要大量植骨材料，而患者自體取骨過多會引發(fā)新創(chuàng)傷，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，故尋找合適的替代材料是臨床研究的重點［9?10］。

植骨技術(shù)會對植骨成敗產(chǎn)生影響，再次骨折與不愈合是骨移植最常見的問題，自體小骨塊移植無明顯免疫反應(yīng)，術(shù)后愈合良好，是當(dāng)前最佳人工植骨材料，但來源受限，且在自體取骨過程中可能會對患者產(chǎn)生一定創(chuàng)傷［11?12］。 近年來，異種骨、同種骨、生物合成人工骨、組織工程骨均逐漸成為臨床植骨替代材料［13］。 本研究將同種異體輻照凍干小骨塊與自體小骨塊混合移植應(yīng)用于脊柱融合術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組脊柱愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為混合移植可有效保留自體骨中成骨作用，有效促進(jìn)骨融合，而同種異體輻照凍干小骨塊的應(yīng)用能在一定程度上減少自體骨取骨量，降低自體骨取骨過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率，也可一定程度減輕患者痛苦［14?15］。 有研究指出，植骨床的處理在脊柱融合術(shù)中非常重要，必須完全清除植骨面上的軟組織，并將骨表面鑿成粗糙狀，且需清除干凈椎間盤組織，促進(jìn)融合［16?17］。 同種異體輻照凍干小骨塊在使用前需采用溫0．9%氯化鈉注射液浸泡，使其恢復(fù)彈性并在植入時保持一定完整性，利于早期血管化，促進(jìn)植骨愈合。 本研究發(fā)現(xiàn)，兩組脊柱融合失敗率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與椎間盤組織及植骨表面軟組織未清除干凈、患者過早負(fù)重鍛煉有關(guān)。 有研究提出，脊柱融合失敗者在行再次脊柱融合術(shù)中因骨折端產(chǎn)生大量瘢痕組織，影響了植骨再次愈合，因此嚴(yán)格叮囑患者術(shù)后臥床休養(yǎng)，避免及早負(fù)重鍛煉，以保證脊柱成功愈合［18］。

本研究術(shù)后1 周、1 年兩組JOA 評分均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組術(shù)后1 周、1 年JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示同種異體輻照凍干小骨塊與自體小骨塊混合移植和自體小骨塊移植在脊柱融合術(shù)中具有相當(dāng)?shù)膽?yīng)用效果。 椎間隙高度在恢復(fù)后可讓患者神經(jīng)解壓，利于腰椎前凸角的恢復(fù)［19］。 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個月、1 年兩組椎間隙高度均顯著高于術(shù)前，分析原因為：在手術(shù)治療過程中，由于植入骨質(zhì)較多，可導(dǎo)致植入骨與椎體面之間接觸面積增大，從而增高椎間隙，使其得以恢復(fù)；但兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月、1 年組間和兩組術(shù)后3個月、1 年組內(nèi)椎間隙高度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 本研究還發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率和治療滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示自體骨移植與同種異體輻照凍干小骨塊混合移植不會增加脊柱融合術(shù)后并發(fā)癥，且患者對兩種移植效果較為滿意。

綜上，采用同種異體輻照凍干小骨塊與自體小骨塊混合移植和單純自體小骨塊移植在脊柱融合術(shù)中具有相同效果，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥，患者預(yù)后較佳，可極大程度緩解自體骨移植的緊張程度。