基于“肝主疏泄”治療新型冠狀病毒肺炎恢復期便核酸持續陽性33日1例報道

李東方 ，陳 音 ，張國妍，方 金

（1.北京市豐臺中西醫結合醫院心血管內科，北京 100072；2.北京市豐臺區鐵營醫院針灸科，北京 100079；3.北京市豐臺中西醫結合醫院治未病中心，北京 100072）

2019年12月湖北武漢首次出現新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19），該病具有傳播速度快、致病范圍廣及消化系統、神經系統、心血管系統等癥狀不典型的特點。自疫情爆發后，國家衛生健康委員會辦公廳、國家中醫藥管理局制定了有關診療方案，并不斷加以更新。最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》在COVID-19流行病學特點論述中，明確指出除了呼吸道和密切接觸傳播是主要傳播途徑外，還首次提出“在糞便中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播”[1]。廣州市婦兒中心臨床研究團隊在國際知名期刊《Nature Medicine》中發表題為《新冠病毒感染患兒流行病學和臨床特征分析及腸道持續排毒的證據探索》研究論文，結果顯示新型冠狀病毒在兒童病例中存在糞-口傳播的可能，肛拭子核酸檢測陽性較長時間存在（最長1例達51 d）、腸道排毒時間較長[2]。李萍等[3]報道2例COVID-19確診病例的診療經過，并分析采用不同類型標本檢測新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸的檢出情況，最終結論認為糞便核酸檢測能提高病毒檢出率，可能降低其他類型標本假陽性/陰性的幾率，是一種較好的檢驗策略。綜上，筆者認為目前需高度警惕SARS-CoV-2消化道傳播的可能，下一步更新的診療方案中應突出強調便核酸檢測的地位和作用。但臨床中可能存在便核酸結果和其他結果不同步甚至滯后情況，一定程度上延長患者住院時間。筆者近期一直在新冠肺炎一線工作，遇到1例新冠肺炎恢復期咽拭子已轉陰但便核酸持續陽性的患者，單純運用中醫藥辨證治療，最后使便核酸成功轉陰，特匯報如下。

1 典型病案

患者男性，27歲，主因“發熱、咳嗽2d”于2020年2月7日14∶00入院。患者2 d前無明顯誘因出現發熱，最高體溫39℃，伴咳嗽、咳少量黃黏痰，遂于2020年2月6日18∶55就診于北京協和醫院發熱門診，完善核酸檢測及肺部計算機斷層掃描（CT）檢查，2月6日22∶40回報新型冠狀病毒肺炎咽拭子核酸檢測結果陽性，肺部CT示：左肺上葉尖后段及兩肺下葉近胸膜處見實變影及磨玻璃密度，見圖1。經專家組會診后確診為COVID-19（普通型），為求進一步隔離治療送至本院隔離病區，刻下癥見：神清，精神差，發熱，體溫 38.5℃，咳嗽、咳少量黃痰，咽痛，無惡心嘔吐，無腹瀉、腹痛，納眠可，二便調。舌紅苔黃膩，脈濡，舌像見圖2A。患者既往體健。西醫診斷明確，治療予阿比多爾片（每次200 mg，每日3次）口服抗病毒、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（250 mL，每次 0.4 g，每日 1次）靜點抗感染、鹽酸氨溴索葡萄糖注射液（50 mL，每次30 mg，每日2次）靜點化痰等對癥治療。中醫診斷為疫病，疫毒郁肺、濕熱壅盛證，予清熱利肺、辟穢化濁之法，方以達原飲加減，處方如下：草果15 g，厚樸15 g，檳榔10 g，知母 15 g，白芍 10 g，桑葉 10 g，菊花 10 g，金銀花15 g，連翹 15 g，桔梗 15 g，薄荷 10 g，甘草 6 g，共2劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后各溫服200 mL。在此方基礎上加減治療，每2～3 d調方1次。

2月14日查房，患者精神較前明顯好轉，無發熱，體溫已正常4 d，咳嗽、咳痰減輕，仍有咽痛，納眠可，二便調。舌淡紅苔白膩，脈濡。考慮熱象已減，而濕邪猶存，故原方去黃芩、金銀花，加蒼術15 g，藿香15 g，化濕泄濁。續服前方，用法同前，略作加減調整。2月21日查房，患者訴偶有咳嗽、無痰，咽痛已消失，自覺口干、乏力，舌淡紅苔稍膩，脈細。查咽拭子核酸檢測陰性，復查肺部CT提示雙肺炎癥較前明顯吸收。考慮目前處于疾病恢復期，結合癥狀及舌脈提示存在氣陰虧虛，故在2月14日方基礎上去檳榔、桑葉、菊花，加沙參20 g，麥門冬15 g。上方再服6劑后，患者未訴特殊不適。

因有報道部分確診患者糞便中新型冠狀病毒檢測陽性，因此北京市疾控中心要求加強對出院患者評估，當呼吸道及消化道樣本核酸檢測均為陰性后方可出院。故復查咽拭子，查便核酸及血清免疫球蛋白（Ig）G、IgM 抗體檢測，結果為：便核酸（+），咽拭子（-），血清 IgG、IgM（-）。次日（2020年 2月28日）復查便核酸仍為陽性。由于西藥無治療便核酸陽性的特效藥，故單純運用中藥治療。患者此時訴偶有咽痛，心情不舒，悶悶不樂，大便黏滯不爽，舌淡紅中間有裂紋，根部稍膩，脈弦滑有力，急則治其標，祛邪為主，兼顧扶正，治療以清熱利濕、通腑導滯為法，方以大承氣湯、四君子湯、薏苡附子敗醬散加減，處方為：大黃6 g，厚樸10 g，枳實10 g，玄明粉 10 g，火麻仁 10 g，肉蓯蓉 10 g，生白術 15 g，太子參 15 g，敗醬草 20 g，薏苡仁 30 g，冬瓜子20 g，桃仁15 g。上方開始服用后患者大便每日2次，4劑后復查便核酸檢測仍陽性。此時患者明顯焦躁，不愿與他人交流溝通，經院級中醫專家組會診討論后，將上方大黃加至10 g，玄明粉加至15 g以增強通腑泄濁之力。服藥4劑后復查便核酸仍未轉陰。

3月9日請區級專家會診，并參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，結合患者目前咽部不適、情緒不穩定、舌淡紅苔根部略膩、脈弦細之征象，見圖2B，中醫辨證為肝郁脾虛，予疏肝理氣、健脾化濕治法，方以四逆散、逍遙散加減治療，處方為：柴胡 15 g，枳殼 15 g，北沙參 30 g，生白術 20 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，黨參 15 g，生麥芽30 g，茯神30 g，當歸 15 g，薏苡仁 30 g，白扁豆20 g，薄荷15 g。同時予患者心理疏導，舒緩其焦躁情緒。患者服用上方2劑后訴大便次數基本同前，排出較前明顯順暢，并自覺周身輕松，3月11日復查便核酸（-）。效不更方，原方續服5劑后3月16日患者舌淡紅、苔薄白，見圖2C，復查便核酸仍為陰性，復查肺部CT示雙肺炎癥基本吸收，見圖3。患者目前檢查化驗未見異常，未訴特殊不適，于當日病愈出院。囑其院外居家隔離，保持心情愉悅，清淡飲食，保證充足睡眠。2周后于本院門診復查咽拭子、便核酸檢測均為陰性，血常規、新型冠狀病毒抗體及肺部CT亦未見異常。

圖1 2月7日患者肺部CT影像Fig.1 Lung CT on February 7th of patient

圖2 患者治療前后舌象變化Fig.2 Patient’s tongue image changes before and after treatment

圖3 3月16日患者肺部CT影像Fig.3 Lung CT on March 16th of patient

按語：本案患者有呼吸道癥狀，結合咽拭子核酸及肺部CT結果，新型冠狀病毒肺炎（普通型）診斷明確。入院時發熱、咳嗽、咳黃痰、咽痛、舌紅苔黃膩、脈濡，此為一派濕熱壅盛之象，立清熱化濕之法無虞，故患者服藥后癥狀明顯緩解。隨著濕熱等邪氣的逐漸褪去，正氣虧虛之象漸顯，在辨證論治藥物加減后患者臨床癥狀基本消失。但恢復期查便核酸始終陽性，起初認為與毒濁內陷大腸、無法完全排出有關，故選方用藥集蕩滌腸胃、通腑泄濁之品于一身，但最終效果甚微。《傷寒論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”此時將焦點轉移至患者自身整體（咽部不適、情緒悶悶不樂、脈弦細）進行辨證施治，而不僅僅局限于便核酸結果這一點。中醫四診合參辨證為肝郁脾虛，故予疏肝健脾為治療大法，方以四逆散合逍遙散加減，方證相應，故最終效如桴鼓。

COVID-19屬于中醫“疫”病范疇，感受“疫戾”之氣而發病，可稱之為“瘟疫”。本病病位在肺、脾，病機以“濕、熱、毒、虛”為主。本病濕邪貫穿始終，早期疫邪侵襲從口鼻而入，邪伏膜原，津凝成濕，遏阻陽氣出入，郁而化熱，濕遏熱伏，表現為低熱，也可不發熱，干咳，倦怠乏力，胸脅痞滿，納呆，大便不爽，苔白厚膩，脈濡滑或弦滑，肺部CT影像學表現為磨玻璃影或實變影、條索影。筆者認為肺部影像的磨玻璃影亦可看作“濕”邪中醫診斷的現代拓展。治療的一般原則是早期以清熱利濕、解毒化濁等祛邪為主，恢復期以益氣養陰等扶正為要。但臨床上患者病情變化多端，故不可拘泥。

2 討論

新冠肺炎的嚴峻形勢目前在國內初步得到遏制，但隨著境外疫情的逐漸爆發及輸入性病例的不斷增加，防控仍不容小覷。因此制定更加嚴密完善的診斷、治療及出院標準意義重大。便核酸陽性成為最新版診療方案中病原學確診的證據之一，但在出院標準中未被提及。最近不斷有文獻報道，糞便核酸檢測結果對COVID-19的診斷及治療指導具有較大臨床意義。馬志強等[4]對25例COVID-19確診的糞便標本進行核酸檢測，結果提示治療中期陽性為12例，陽性率高達48%，同時亦發現部分糞便標本COVID-19核酸檢測呈陽性，但有些咽拭子核酸檢測卻呈陰性，結論認為糞便標本的質和量更易得到控制，選擇糞便標本進行核酸檢測可防止漏檢，對新冠肺炎的診斷具有重要意義。何超等[5]結合COVID-19的診療方案制定實驗室檢驗路徑，認為對于COVID-19恢復期患者，后續治療中需進一步評估糞便標本核酸陽性在糞-口途徑的傳播風險，確定是否將便核酸陰性作為解除隔離的依據之一。因此筆者認為在核酸檢測中，覆蓋更廣的標本類型、進行綜合的評估可能對降低出院后復陽率有一定幫助。但目前限于對新冠病毒的認識缺陷，尚無針對性治療藥物的出現，而對于恢復期無明顯癥狀但某些化驗指標異常的情況，西醫學亦無明確治療方法，就像本案例患者住院時間長達5周之久，臨床癥狀基本消失，咽拭子、血清學抗體結果均無異常，但便核酸持續陽性，此時從中醫角度進行辨證論治往往能起到較好的療效。下面詳細探討COVID-19恢復期便核酸持續陽性的可能病因病機。

從方劑藥物的治療效果反推疾病的病因病機是中醫學常用的思辨方法之一。患者用通腑化濁之品后便核酸始終不轉陰，而運用疏肝理氣之劑后結果截然不同，此時筆者大膽推測其中可能與“肝”有關，具體病因病機如下：“肝為將軍之官，謀慮出焉。”肝主疏泄，調暢一身之氣機運行，若“肝疏泄不及”或“疏泄太過”，均會影響五臟六腑精氣的正常運行。王冰在《重廣補注黃帝內經素問》中曰：“肝象木，主于春，春陽發生，故生于左也；肺象金，主于秋，秋陰收殺，故藏于右也。”《素問·陰陽應象大論》又云：“左右者陰陽之道路也。”可見肝從左升為陽道，肺從右降為陰道，左升右降，一升一降，升降有序則人體氣機條達，而肺氣肅降功能的正常進行與肝氣的升發密切相關。若肝失疏泄，氣機不升，則肺氣肅降失司。肺與大腸相表里，肺失肅降，則大腸傳導功能受阻，因此濁氣排出不暢。

這里將上述病機建立一“肝-肺-大腸”軸，大膽設想，若此軸頭異常，勢必對軸尾產生影響。概括之即為：肝失疏泄、肺失肅降、大腸受阻、毒濁內壅，故治療上應疏肝氣，才能降肺氣、通腸腑、排毒濁。上述病機就可以解釋清熱利濕、通腑瀉濁之劑療效甚微，而換成疏肝理氣思路后柳暗花明。“治病必求于本”，前者僅僅作用于軸尾屬于治標之法，而后者直接作用于疾病源頭，故效果大相徑庭。有關肝與COVID-19的關系，仝小林院士等[6]認為此次疫毒的病位主要在肺、脾，可波及肝、心和腎。李曉鳳等[7]基于五運六氣理論，認為此次疫毒為“木疫”，感受風熱疫毒之氣，外風引動內風，木勝乘土，加重脾濕內阻，木火刑金而起病，因此病變臟腑主要涉及肝、脾、肺。可見肝郁氣滯可能是恢復期便常規持續陽性的基本病機，而疏肝理氣可成為此種情況的主要治則。

中醫藥治療可能對COVID-19恢復期便核酸持續陽性有一定的作用，治法以疏肝理氣為主，健脾化濕為輔，臨床中可結合指南中恢復期具體診療方案辨證治之。