穴位敷貼治療高體重指數(shù)哮喘的臨床療效觀察*

丁彬彬，劉桂穎，朱振剛

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300381）

2014年全球哮喘防治創(chuàng)議指出哮喘是一種異質(zhì)性疾病，其中肥胖型哮喘是臨床上一種重要特殊表型。合并肥胖的哮喘人群也更容易發(fā)展成難治性哮喘，該類人群存在哮喘總體控制以及對哮喘標(biāo)準(zhǔn)藥物治療反應(yīng)上較正常體質(zhì)量人群差的問題。近年超質(zhì)量肥胖人群越來越多，從1992到2015年，中國超質(zhì)量人群率從13%上升到30%，肥胖率從3%上升到12%，根據(jù)世界衛(wèi)生組織超質(zhì)量和肥胖標(biāo)準(zhǔn)來衡量，中國成人超質(zhì)量和肥胖比例為8∶1，而歐美國家比例已經(jīng)達(dá)到2∶1甚至1∶1。結(jié)合中國國情，國內(nèi)哮喘防治上應(yīng)更同時關(guān)注超質(zhì)量和肥胖兩組人群，統(tǒng)稱為高體重指數(shù)哮喘人群。中醫(yī)藥尤其是外治穴位敷貼法在治療哮喘防治中發(fā)揮著不可替代的作用，具有鮮明的特色和明確的優(yōu)勢。本研究前期對穴位敷貼治療哮喘選方用藥進(jìn)行文獻(xiàn)梳理[1-17]得出：藥物涉及31種之多，多屬辛溫藥性，多歸屬肺、脾、腎3經(jīng)，多以生姜汁調(diào)和，取穴主要為：肺腧、大椎、定喘、腎俞、脾俞、天突、膻中、膏肓等，歸經(jīng)多屬膀胱經(jīng)，經(jīng)絡(luò)屬性多為交會穴、募穴、背腧穴，基于2014—2016年三伏期間天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科應(yīng)用穴位敷貼治療哮喘療效滿意，且高體重指數(shù)人群在急性發(fā)作和用藥方面有療效優(yōu)勢。現(xiàn)將治療情況報告如下。

1 一般資料

選取呼吸科就診慢性持續(xù)期哮喘患者150例進(jìn)行研究，其中10例因工作繁忙或交通原因未能完成全部治療，最終完成治療及隨訪完整病例140例。高體重指數(shù)組78例，其中男24例，女38例，年齡（48.50±12.54）歲，病程（8.28±7.33）年。正常體重指數(shù)組 62例，其中男 34例，女 44例，年齡（45.2±13.58）歲，病程（9.37±7.59）年。兩組在性別、年齡以及病程方面比較，均衡性良好，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 診斷、納入標(biāo)準(zhǔn) 所選病例符合2008年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組《支氣管哮喘防治指南》慢性持續(xù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合各版普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材：周仲瑛主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》哮病及肥胖診斷依據(jù)的相關(guān)診斷。其中超質(zhì)量和肥胖判定依據(jù)2013年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)成人體質(zhì)量判定（文章統(tǒng)一歸為高體重指數(shù)類），依據(jù)哮喘控制測試（ACT）表進(jìn)行哮喘控制分級。所有患者完成3年敷貼療程，意愿加入研究。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 準(zhǔn)備妊娠、已妊娠或哺乳期婦女；合并呼吸道感染、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形等感染性、限制性肺疾病和其他氣流阻塞性肺疾病；有嚴(yán)重或不穩(wěn)定的高血壓、心血管、肝腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病；肝功能、腎功能異常；對本試驗藥物組成成分或敷料過敏或不能耐受者，或者過敏體質(zhì)（已知對兩種或兩種以上食品或藥品過敏者）；有精神疾患、酗酒史、藥物或其他物品濫用者。

2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 在敷貼期間因各種原因?qū)е虏荒芡瓿莎煶虄?nèi)貼敷者，以及依從性差不能配合完成隨訪調(diào)查取得研究數(shù)據(jù)者。

2.4 治療方法 兩組均予穴位敷貼合西醫(yī)基礎(chǔ)治療：基礎(chǔ)治療方案參照《支氣管哮喘診治指南（2008年）》處理（主要是指吸入激素治療，和/或口服白三烯受體拮抗劑和/或口服茶堿等）。敷貼用天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥廠提供的藥物為原材料（炙甘遂、細(xì)辛、白芥子、延胡索、干姜、冰片、麝香采用地道藥材，按比例配伍；并配輔料：生姜、凡士林）制備敷貼進(jìn)行穴位貼敷。取穴：組穴1：天突、定喘（雙側(cè)）、風(fēng)門（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）。每10天貼敷1次，組穴2：大椎、肺俞（雙側(cè)）、膏肓（雙側(cè)）、膈俞（雙側(cè)），兩組穴位交替使用，每次保留2～4 h，具體貼敷時長根據(jù)患者皮膚反應(yīng)而定。治療結(jié)束1年后隨訪。

2.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后1年內(nèi)中醫(yī)證候療效；哮喘控制測試（ACT）評分；秋冬支氣管哮喘急性發(fā)作次數(shù)以及用藥變化比較。

2.6 安全性評價 觀察貼敷過程中有無嚴(yán)重不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)，是否影響繼續(xù)貼敷；有無嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)，是否影響繼續(xù)貼敷。

2.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫并利用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者癥狀積分改善 兩組治療后癥狀積分均有改善，與本組治療前比較存在顯著差別（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3.2 治療前后ACT總評分比較 為保持組間比較均衡性，依據(jù)ACT評分將兩組進(jìn)一步分為部分控制組和未控制組，亞組分析結(jié)果示，各組治療后ACT總評分均較本組治療前顯著上升（P＜0.05）；治療前后差值進(jìn)行組間比較，高體重指數(shù)未控制組較部分控制組上升顯著（P＜0.05），正常體重未控制組較部分控制組上升顯著（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者治療前后哮喘證候積分比較（±s）Tab.1 Comparison of asthma syndrome scores of patients before and after treatment between two groups（±s） 分

表1 兩組患者治療前后哮喘證候積分比較（±s）Tab.1 Comparison of asthma syndrome scores of patients before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后正常體重指數(shù)組 62 14.19±5.38 11.34±5.23*高體重指數(shù)組 78 12.62±7.40 9.56±6.56*

表2 ACT總評分水平比較（±s）Tab.2 Comparison of ACT total scores（±s） 分

表2 ACT總評分水平比較（±s）Tab.2 Comparison of ACT total scores（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與部分控制組療后比較，#P＜0.05；與部分控制組療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) A C T總評分治療前 治療后 差值正常體重指數(shù)未控制組 2 8 1 5.8 6±2.9 5高體重指數(shù)未控制組 2 1 1 6.4 2±3.4 8正常體重指數(shù)部分控制組 3 4 2 2.4 7±1.2 7高體重指數(shù)部分控制組 5 7 2 1.8 9±1.4 0 1 9.9 3±3.6 7*2 0.1 6±4.9 7*2 3.3 5±1.5 6*2 2.9 8±1.7 6*4.1±3.3 9#3.7 5±2.9 4△0.8 8±1.3 2 1.0 9±4.4 6

3.3 治療前后急性發(fā)作情況比較 治療后急性累計發(fā)作率變化，正常體重指數(shù)組由48.39%降低到20.97%，高體重指數(shù)組由 41.03%降低到 6.41%，高體重指數(shù)組明顯低于正常體質(zhì)量組。見表3。

表3 急性累計發(fā)作率的比較Tab.3 Comparison of acute cumulative attack rate 例

3.4 治療后主要用藥變化情況 治療后高體重指數(shù)組停藥率、減量率分別為39.7%、28.2%，高于正常體重指數(shù)組的35.5%、22.6%；無變化率高體重指數(shù)組32%，低于正常體重指數(shù)組41.9%。見表4。考慮到組間樣本量差異性，將率進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步分析后，仍得到同樣結(jié)論。

3.5 安全性評價 整個貼敷過程中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，未有皮膚嚴(yán)重水泡以及皮膚感染等情況出現(xiàn)。表明本研究穴位敷貼療法具有安全性。

4 討論

在臨床研究發(fā)現(xiàn)，高體質(zhì)量哮喘患者易對常規(guī)治療反應(yīng)不佳，病情也容易比正常體質(zhì)量哮喘患者更嚴(yán)重，可以符合難治性哮喘范圍[18]，該類患者對激素反應(yīng)欠佳，甚至發(fā)生激素抵抗，此外隨著體重指數(shù)的增加機體對β2受體激動劑的耐受性增加，導(dǎo)致使用后，對支氣管平滑肌痙攣緩解不明顯[19]。從中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識高體重指數(shù)哮喘，研究者認(rèn)為當(dāng)以痰閉肌腠和氣道玄府為主要病機特點，肺、脾、腎、三焦通調(diào)水道、運化津液功能失常，導(dǎo)致痰飲內(nèi)生，郁閉玄府毛竅，痰伏于肺則為哮喘，壅滯于毛竅肌腠則為肥胖，治療應(yīng)以辛溫開玄、逐痰平喘。穴位敷貼法是將藥物直接作用于皮膚，可以直接開通玄府，通過特定穴位透皮吸收、藥物水合作用以及神經(jīng)傳導(dǎo)作用來治療臟腑疾病。本研究選用文獻(xiàn)總結(jié)前4味的白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛為主藥，同時在此基礎(chǔ)上加用大量干姜，因其味辛，性大熱，歸肺、脾、腎、心經(jīng)，整體上進(jìn)一步增強辛散溫通開玄府的力量，麝香和冰片以其芳香開竅走躥的特性，開諸竅通經(jīng)絡(luò)，使全身玄府通道暢通，調(diào)和藥物除了生姜汁，加用凡士林也是利用其保護(hù)水分蒸發(fā)的作用，使藥物在穴位局部充分水合，發(fā)揮持續(xù)藥力，全方針對高體重指數(shù)哮喘痰閉玄府的核心病機，最終達(dá)到玄府開啟、痰濁消除的目的。

表4 各組患者治療后用藥變化情況比較Tab.4 Comparison of medication changes before and after treatment of patients in each group 例（%）

本研究結(jié)果顯示，在癥狀改善方面兩組都較治療前有顯著改善，但兩組間改善程度無統(tǒng)計學(xué)差異。治療各組ACT分值改善較治療前有顯著改善，未控制組分值改善顯著優(yōu)于部分控制組，高體重指數(shù)組人群分值改善程度略高于正常體重指數(shù)組。在累計發(fā)作率上，治療后治療組的累計發(fā)作率明顯低于對照組；對兩組再發(fā)作影響相關(guān)因素，包括性別、是否過敏、病程和有無吸煙史做相關(guān)分析，結(jié)果顯示無差異，提示本研究的再發(fā)作影響因素只有體質(zhì)量因素，敷貼治療對高體重指數(shù)組治療有益。在用藥變化方面，治療后停藥率和藥物減量方面治療組高于對照組，用藥沒變化方面治療組低對照組。

綜上所述，穴位敷貼治療高體重指數(shù)哮喘可取得滿意療效，患者在急性發(fā)作次數(shù)及用藥上均得到明顯改善，觀察期內(nèi)未見明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全，值得臨床進(jìn)一步實踐和深入研究。